Andersson R. Familjär amyloidos med polyneuropati. Rondellen 2001; 7:Kultur (www.rondellen.net, April-juni 2001)

Medicinkliniken i Umeå
Familjär amyloidos med polyneuropati

Rune Andersson föddes 1930 i Immeln, i nordöstra Skåne. Efter studentexamen i Kristianstad följde medicinstudier i Lund. Under studietiden olika vikariat, bland annat hos Lars-Erik Warfvinge på Hällnäs sanatorium i Västerbotten. Efter med.lic.examen tjänstgöring som underläkare 1958-61 hos Folke Möller på medicinkliken i Sollefteå och 1961-62 hos Olle de Maré på Österåsens sanatorium. Därefter underläkare 1963-65 på medicinkliniken i Umeå under Nils Törnblom. Från 1966 till pensioneringen 1993 tjänstgöring hos Johan Rudebeck på medicinkliniken i Örnsköldsvik, i 6 år som biträdande överläkare, därefter som överläkare och som klinikchef 1972-1990. För sina vetenskapliga insatser delade Rune Andersson och Gösta Holmgren 1997 Mångbergs pris vid Umeå Universitet.

Underläkare vid Medicinkliniken i Umeå

Jag började som underläkare vid medicinkliniken i Umeå 1963. Den hade då varit universitetsklinik i 4 år och hade under professor Nils Törnbloms ledning utvecklat en organisation och arbetsformer som i stort sett motsvarade kraven. Enligt min bedömning var emellertid landsting och stat mycket njugga med att tilldela medel till kliniken, exempelvis till läkartjänster.

Som jag minns det var läkarstaben vid den tiden klart underdimensionerad och mycket lägre till antal än på motsvarande kliniker vid övriga universitet. Detta inverkade menligt både på möjligheterna till forskning och på undervisningen.

Arbetsbördan för underläkare var tung. Man var visserligen två underläkare per avdelning men intaget av patienter var stort och handledningen av medicine kandidater tog sin tid. Personligen upplevde jag emellertid kontakten med kandidaterna som mycket stimulerande och trevlig. De var oftast duktiga, ambitiösa och angelägna att lära.

På den tiden fanns också systemet med medicinassistenter. Det var kandidater i slutet av sin läkarutbildning. De hade ofta varit ute och vikarierat på olika arbetsplatser och fått både erfarenhet och kunskap. De var till stor hjälp på avdelningen. Ofta fanns det en assistent per underläkare men periodvis ingen alls.

Som underläkare fick man ej sällan rycka in och föreläsa för kandidaterna, ett uppdrag som jag för min del kände som rätt betungande. Man blev också engagerad av vårdskolan som föreläsare för sjuksköterskeleverna, vilket kändes mera lagom.

Eftersom vi som underläkare var rätt fåtaliga, blev det jourarbete relativt ofta. Om jag minns rätt, var vi jour ungefär en gång per vecka. Jourmottagningen var på min tid förlagd till lokaler på gamla kirurgmottagningen, i en rund byggnad som hade fått benämningen "Rotundan". Utöver själva patientarbetet där minns jag med glädje kaffestunderna med den snälla och hjälpsamma personalen.

Ofta kom också kirurgjouren dit. Vi kunde då diskutera knepiga jourfall. Av kirurgerna minns jag Lars Parkman, sedermera Örnsköldsvik, Carl-Martin Sundbom, sedermera Piteå och Manila, och Dan Holmlund, sedermera Skövde.

Det fanns också en kvinnlig kirurg i Umeå vid namn Ragnhild Liljekvist. När hon var jour och hade tid med kafferummet fick vi oss till livs berättelser om hennes dramatiska upplevelser på Östersjön. Hon var nämligen inbiten ensamkanotist och hade många gånger paddlat över Kvarken till Finland och till och med vidare längs finska kusten ända till Leningrad. Om jag minns rätt försvann hon slutligen söderut till tjänstgöring i tropiska länder.

Som underläkare fick jag efter en tid en särskild uppgift, nämligen att hjälpa Nils Törnblom med att förbereda för en del av klinikens budgetarbete. Jag samlade in önskemål om ny apparatur, instrument och inredning, vilket sedan kompletterades med offerter inför budgetskrivningen. Någon prutmån tilläts inte utan det skulle äskas endast det som verkligen behövdes och vars behov kunde styrkas.

Jag har ett bestämt minne av att det var mycket svårt att få gehör hos statens representant för inköp av sådant som vi tyckte rätteligen borde ankomma på staten, eftersom kliniken och lasarettet ju också tillhörde universitetet. Att ha hjälpt till med budgetarbetet visade sig sedermera värdefullt, när jag själv blev klinikchef.

Inom läkarstaben var relationerna på medicinkliniken mycket goda. Vi hjälptes åt i arbetet och även privat hade vi mycket gemensamt. Särskilt minns jag kontakterna med familjerna Börje Ek, Kurt Nyström och Karl-Anders (KA) Jakobsson.

Familjär amyloidos med polyneuropati (FAP)

År 1976 disputerade jag på en avhandling om familjärt förekommande amyloidos i Norrland, en systemsjukdom med varierande klinisk bild men med polyneuropati som den vanligaste och oftast dominerande manifestationen (1). Eftersom det kan vara av intresse att ta del av hur det hela började i Umeå, vill jag här lämna en kort redogörelse.

På hösten 1965 flyttades till min avdelning en 65-årig manlig patient från Sorsele socken. Hans sjukdom kom att få stor betydelse både för mig själv och för delar av den fortsatta forskningsinriktningen vid kliniken. Han hade hjärtflimmer och hjärtförstoring och hade framgångsrikt fått behandling för svikt. När vi skulle mobilisera honom fann vi att han inte själv kunde resa sig upp ur sängen och att han varken kunde stå eller gå utan mänskligt stöd. Han hade markant atrofi i benen och total pares i föttern, som var helt utan känsel. I de övre extremiteterna förelåg också kraftig muskelatrofi, särkilt distalt, där det fanns flexionskontraktur i fingrarna och känselbortfall. Patienten hade en avancerad polyneuropati.

När det gällde orsaken till patientens polyneuropati gjorde vi en hel mängd utredningar och tester utan att få någon klarhet. Han hade inte diabetes eller annan rubbning i ämnesomsättningrn och inte alkoholism. Vi fann inga hållpunkter för vitaminbrist, inte heller för förgiftning av bly eller kvicksilver. Vid den tiden var hormoslyr mycket aktuellt, men han hade inte haft kontakt härmed.

I läroböckerna fann jag sida upp och sida ner beträffande etiologi till polyneuropati men ingenting tycktes stämma. Jag fastnade dock för uppgiften att amyloidos kunde ge polyneuropati och att denna åkomma i ca 10 % också kunde medföra synnedsättning på grund av amyloidinlagring i glaskroppen.

På avdelningen dryftade jag de olika möjligheterna till patientens avancerade polyneuropati med kollegerna, exempelvis Rigmor Beskow, som gjorde sin assistenttjänstgöring i medicin. Rigmor blev så småningom chef på lungkliniken i Umeå och kom senare till Riksförsäkringsverkets sjukhus i Tranås.

En dag fick jag besked av Rigmor att patienten berättat om en kvinnlig kusin som dels var förlamad, dels var blind. Med tanke på nämnda uppgift i läroboken om glaskroppsgrumling vid amyloidos framstod misstanken om sådan åkomma hos patienten som möjlig.

Patientens kusin, boende i Umeå, blev därför huvudperson för ett tag. Jag fick ett första samtal med henne per telefon. Hon var i 60-års åldern och visade sig ha ett kolossalt bra minne, både om sig själv och sina släktingar. Hon hade i många år arbetat på ögonkliniken i Umeå men blivit tvungen att sluta på grund av successivt allt sämre syn. Hennes ögon hade man undersökt flera gånger och hon visste själv berätta att hennes blindhet berodde på grumling i glaskropparna. Orsaken härtill hade man inte kunnat klarlägga.

Denna kvinnliga kusin, fröken Selma, ställde sig positiv till intagning på medicinkliniken för utredning och hon bereddes plats inom kort.

Fröken Selma var alltså blind och på nummer 3 av följande patientbilder [1,2,3,4,5,6,7] framgår att hon också hade avancerad polyneuropati. Det förelåg bland annat total pares i underben och fötter med droppfot samt bortfall av all känsel. I händer och underarmar var det pares och muskelatrofi med flexionskontraktur i fingrarna samt avsaknad av känsel.

Glaskropsgrumling gav stöd åt diagnosen

Ögonläkaren Ture Kassman och jag hade samma promenadväg mellan bostaden och lasarettet. Jag berättade om de båda patientfallen, om amyloidosmisstanken och om den sannolika glaskroppsgrumlingen hos fröken Selma. Kassman hade tidigare rapporterat ett fall med en helt lokaliserad "amyloidosknuta", så han blev intresserad. Han lovade att undersöka fröken Selmas ögon.

Vid undersökning i november 1965 fann Ture massiv inlagring i glaskroppen i båda ögonen av täta grumlingar. Inlagringen hade den karaktär som fanns beskriven vid amyloidos och någon annan förklaring till glaskroppsgrumlingen kunde inte påvisas. Kassman tog också bilder av ögonen [9] som visar den rikliga i inlagringen i bakre delen av glaskroppen.

Fröken Selma berättade vidare att en broder i Stockholm förutom ökande förlamning också hade blivit blind. Han hade blivit undersökt på ögonklinik. I journalkopian därifrån läste jag att hans blindhet berodde på grumling i båda glaskropparna. Man hade inte funnit någon förklaring härtill.

Ytterligare en broder till fröken Selma hade haft successivt ökande förlamning i både nedre och övre extremiteterna men ingen synnedsättning. Båda dessa bröder var avlidna men deras sjukhistoria beskrevs brevledes av deras änkor.

Anamnestiskt och kliniskt talade således mycket för att här förelåg familjärt förekommande amyloidos med polyneuropati. Men då gällde det att bevisa detta genom histopatologisk undersökning av vävnadsbiopsi.

I litteraturen fann jag uppgifter om att de för den amyloida vävnaden typiska fibrillerna hade relation till det i blodet förekommande prealbuminet. Men någon genetisk markör för sjukdomen existerade inte vid den tiden.

Det togs alltså biopsier från olika vävnader på våra båda patienter. Undersökning med konventionell teknik av vävnad från 9 olika organ utföll till vår stora besvikelse emellertid negativt.

Trots de negativa resultaten av biopsiproverna redovisade jag fallen vid en klinikträff för klinikens chef, professor Nils Törnblom, och för övriga läkare vid kliniken, såsom familjär amylodos med polyneuropati. Nils Törnblom verkade sätta tilltro till min redovisning och tog upp en applåd!

De båda första patienterna hade som nämnts totalt känselbortfall nertill i benen. Nerv- biopsi var ingen vanlig procedur men efter ett tag dristade vi oss att ta en liten biopsi från nervus suralis på ena foten. Redan undersökning med vanlig teknik visade riklig inlagring i nerven av amyloid substans hos båda patientera. Detta framgår av följande bilder [11,12].

Genom färgning med alkaliskt Kongorött och undersökning i polariserat ljus visade efterkontroll att det fanns amyloid i 8 av de 9 tidigare undersökta biopsiproverna. Denna teknik blev sedan rutinmetod för undersökning av vävnadsprover beträffande amyloid. Exempel på resultet av denna teknik visas i bilderna [13,14,15,16,17,18]. Bild 13 visar rektalbiopsi och färgning med Kongorött och undersökning med vanligt ljus. I bild 14 ser man samma preparat undersökt med polariserat ljus. Den amyloida inlagringen framträder med åppelgrön färg. Även små inlagringar syns och tekniken är mera specifik. Efterföljande biposier är från rektum, nerv, hud och hud.

Det var Per-Åke Hofer på Patologiska Institutionen som i fortsättningen utförde de histopatoliska undersökningarna på de allra flesta biopsierna i mitt material. Han gjorde också obduktion och omfattande vävnadsgranskning på några av patienterna.

Till Örnsköldsvik

Vid denna tidpunkt hade jag fått erbjudande om tjänst som biträdande överläkare hos Johan Rudebeck vid medicinkliniken i Örnsköldsvik. Detta kunde jag inte motstå, utan jag flyttade från Umeå när treårsförordnandet var slut i början på 1966. Jag lämnade då också amyloiodosforskningen.

Sommaren 1966 ringde emellertid Nils Törnblom och berättade om en kvinnlig patient från Skellefteå som han hade haft på sin privatmottagning. Hon var i 60-årsåldern, även hon. Hennes anamnes och kliniska fynd liknade dem vi tidigare funnit hos amyloidosfallen från Sorsele socken, inklusive synnedsättning. Törnblom inspirerade mig att komma upp till Umeå för att träffa denna patient. Därefter blev vi överens att jag borde återuppta forskningen om denna form av amyloidos.

Genom stort tillmötesgående och välvillig inställning från Johan Rudebecks sida samt ekonomiskt bistånd från dåvarande "Förenade Liv" kunde jag under vissa perioder ta tjänstledigt för att ägna mig åt arbetet med amyloidosfallen. Jag erhöll då också tillfälligt doktorandstipendium. I Örnsköldsvik ställde Bengt Göran Lundholm och Anders Ljungström upp för mig.

Patienten från Skellefteå visade sig ha amyloidossjukdomen, liksom några nära släktingar till henne. Hon hade också glaskroppsgrumling [10]. Tillsammans publicerade Ture Kassman och jag de första fallen (2).

Det fortsatta arbetet innebar framför allt klinisk undersökning och kartläggning av sjukdomens olika yttingar. Flera patienter tillkom. I samarbete med Per-Åke Hofer på Patologisk Institutionen, Sigfrid (Sigge) Blom, neurofysiolog, och Per Bjerle, klinisk fysiolog, gjordes särskilda studier.

Det framstod helt klart att sjukdomen drabbade många olika organsystem, inte bara de perifera nerverna. Samtidigt gjorde jag släktforskningsarbete. I detta ingick bland annat en omgång på Umeå Stadsbibiliotek av mikrofilm med husförhörslängder etc. Ett flertal släktingar blev föremål för klinisk undersökning och diverse provtagning, främst hudbiopsi. Detta medförde bland annat ett flertal bilresor, exempelvis till Sorsele och Skellefteå och samhällena däromkring.

Portugal och Corino Andrade

Redan när vi höll på med de första patienterna fann Ture Kassman att Corino Andrade i tidskiften Brain år 1952 hade publicerat sin upptäckt av familjär amyloidos i Portugal (3). Jag skrev till Andrade angående vår upptäckt och ställde en del frågor beträffande diagnostiken. Han svarade nästa genast - att han planerade att komma upp till Umeå inom kort! Han kom också till oss, träffade några patienter och konstaterade deras likhet med patienterna i Portugal.

Vidare höll Andrade föreläsning för läkare och kandidater. Under besök i mitt hem berättade Andrade mera om sig själv och sin bakgrund. Han var neurolog med gedigen utbildning, bland annat i Frankrike. Han hade diagnostiserat de första amyloidosfallen med polyneuropati år 1951.

Andrade hade haft planer på att redogöra om denna sjukdom vid en internationell kongress i Paris. Av politiska skäl (under Salazar-regimen) hamnade han emellertid i fängelse och kunde inte själv resa till Paris. Det blev därför hans hustru som fick läsa upp manuskriptet vid kongressen!

Slutord

Arbete med kliniskt material är ofta tidsödande. Först 1976 blev min avhandling klar. Då hade Nils Törnblom under hela tiden varit ett ovärderligt stöd, hjälpt mig på olika sätt och nagelfarit manuskripen. Oftast skedde detta vid sammanträffande hemma hos Törnblom, där hans hustru Jette vanligen bidrog med goda luncher och avkopplande samtalsämne.

I fortsättningen har denna amyloidossjukdom givit underlag till ett flertal avhandlingar i Umeå, främst vid medicinkliniken, men även vid ögonkliniken. Därtill har internationellt uppmärksammade arbeten om denna form av amyloidos publicerats från flera olika enheter i Umeå förutom från medicinkliniken.

Genom initiativ av Professor Jan Ekstedt vid Neurologiska Kliniken i Umeå erhöll jag tillsammans med Professor Gösta Holmgren vid Avdelningen för Klinisk Genetik priset ur Mångbergs Fond för år 1997 i samband med Umeå Universitets årshögtid. Det upplevde jag som ett stort erkännande.

Med Dr Rune Andersson
Gärdesvägen 17
891 42 Örnsköldsvik
ruan2@telia.com

Referenser
1. Andersson R.: Familial amyloidosis with polyneuropaty. A clinical study based on patients living in northern Sweden. Acta Med Scand 1976, Suppl 590.

2. Andersson R. & Kassman T.: Vitreous opacities in primary familial amyloidosis. Acta Ophtalmologica 1968; 46:441-447.

3. Andrade C.: A peculiar form of peripheral neuropathy. Familiar atypical generalizedamyloidosis with special involvement of the peripheral nerves. Brain 1952; 75:408-427

Publicerat 2001-04-19