Olle Larssons bild
Minnen från Umeå Medicinklinik, 1959 – 1970
Doc. Olle Larsson, Drettinge Gård, 360 42 Braås olle.047431113@telia.com
|
Curriculum vitae. Olle Larsson föddes 1927 i Stenbrohult, Småland. Grundutbildning i Lund. Tjänst i Umeå 1959-70, först underläkare, sedan docent och klinisk lärare. Under perioden 1970-72 klinisk lärare i Linköping. Associate professor i medicin i Perth, Västaustralien, 1973-75. Efter ett år som "diabetesspecialist" i Kuwait åter till Sverige, först till Varberg och sedan som överläkare i Växjö. Under den perioden ett år som Senior Lecturer vid universitetet i Port Moresby, Papua Nya Guinea, och ett år som Associate Professor vid King Feisal University, Saudiarabien. |
Om hur jag kom dit.
Min första kontakt med Umeå lasarett var en bild på första sidan i Västerbottenskuriren, inköpt en novembermorgon på Vännäs järnvägsstation i början av november 1959. Jag var på väg från Skåne till min anställning som underläkare vid medicinkliniken. På den tiden ansågs det lämpligt, om man kom söderifrån, att ‘göra’ några år i Norrland som ett par nedre pinnar i karriärstegen. Det var ordentligt blåsigt och kallt, då jag köpte tidningen, och små hårda snöflingor slog mot ansiktet. Bilden föreställde en stor älgtjur stolt promenerande framför den vita sjukhusbyggnaden. Varken bilar eller människor syntes till.
Jag såg bilden som en kärv norrländsk välkomsthälsning utan ord. Det kan bli ett par annorlunda och intressanta år, tänkte jag. Det som nedan följer är några högst subjektiva reminiscenser från min tid på medicinkliniken. Den sträckte sig faktiskt fram till 1970.
Om medicinkliniken.
En medicinsk högskola hade etablerats samma år (1959), och den andra kullen av medicinstuderande (20 stycken) gjorde sin termin vid kliniken, då jag började min anställning. Den förste professorn, Nils Törnblom, startade också sin verksamhet denna termin. Dessförinnan hade docent Ingmar Bergström verkat som tillförordnad.
Under professorn fanns tre biträdande överläkare, jämte Ingmar Bergström - med bred invärtesmedicinsk kunskap och med hematologi som sitt specialområde, och med ansvar för två vårdavdelningar - var dessa Sverker Johansson, med neurologi som intresseområde, och Axel Tornberg, vilken ansvarade för dialysverksamheten. Båda dessa hade en vårdavdelning var liksom professorn. Varje avdelning på 30 bäddar betjänades av en - eller om tillgång fanns - av två underläkare. På ‘njuravdelningen’ med ‘den konstgjorda njuren’ fanns alltid två.
Axel Tornberg hade kommit från Nils Alwalls dialysenhet i Lund och med sig hade han ‘Alwallnjuren’. Nils Alwall var pionjär för behandling med ‘konstgjord njure’ i Sverige, och Lund var den enda plats sådan verksamhet bedrevs i landet till dess att Axel Tornberg kunde starta ett andra center i Umeå.
De första åren kan njuren sägas vara medicinklinikens flaggskepp. Under mina första år vid kliniken tjänstgjorde jag på denna avdelning tillsammans med Jern Hamberg, en entusiastisk vegetarian, som sedan framgångsrikt byggde upp Alfta hälsohem.
Som framgår av ovanstående var läkarstaben vid kliniken med vår tids mått mätt påtagligt liten: en professor/överläkare, tre biträdande överläkare och 6-8 underläkare. Dessa ansvarade för den slutna sjukvården, mottagningsverksamheten, undervisningen och handledningen av studenter och jourverksamheten, vilket i snitt betydde ett jourdygn per vecka. Reglerad arbetstid och jourkompensation förekom inte. (Mitt eget försök till skatteavdrag för halvsulning av nedslitna skosulor och inköp av nattliga chokladkakor möttes med kalla handen av deklrationsmyndigheterna).
Till detta kom krav på egen fortbildning om man skulle hålla sig kvar på kliniken. Underläkare kom och gick. Stationära under längre tid var Hans Melin, Alf Myrstener, Sigvard Avander (amanuens) och senare Karl-Anders Jakobsson, Erik Hägg, Ivar Ringqvist, Rune Andersson, Börje Ek, Kurt Nyström, Folke Lithner, Jan Holm, med flera.
Även de överordnade läkarna rörde på sig: Ingmar Bergström blev överläkare i Sollefteå och senare i Östersund, Axel Tornberg i Trelleborg, Sverker Johansson flyttade över till den nyöppnade neurologkliniken och därefter till Lycksele som överläkare. Hans Melin ersatte honom, liksom jag ersatte Hans, då han flyttade till Härnösand. Maj Lewander-Lindgren tillträdde efter Ingmar Bergström och i väntan på en behörig ersättare till Axel Tornberg, nämligen Bengt Lindqvist, drabbades jag under 1964 med ansvaret för dialysverksamheten.
Under dessa första år förväntades alla läkare ha kunskap att i varje fall ta hand om den initiala handläggningen av invärtesmedicinens alla sjukdomar, syndrom och obestämda symptom. Nils Törnblom hade en god förmåga att finna och öppna luckorna av kunskapsbrist. Varken hafsiga neurologstatus eller osäkra hjärtljud gick att sopa under mattan lika lite som att hålla tummen över svårförklarade data i laboratoriejournalerna.
Benmärgsutstryk skulle granskas inte bara av kem.lab utan också av ansvarig underläkare, fys.labs teoretiska ekg-tolkningar skulle översättas till klinisk relevans. Norrland med sina isolerade byar hade länge varit ett drivhus för inavel och projektion av ärftliga sjukdomar. En gedigen familjeanamnes var viktig.
Subspecialisering var sålunda något, som endast långsamt växte fram. Börje Ek sändes till Stockholm för att specialisera sig i gastroenterologi, liksom Karl-Anders Jakobsson i kardiologi, då tiden började mogna för hjärtintensiv bevakning, och jag själv till SBL för att greppa kunskaper i den gryende immunologin.
Kraven på studenterna var lika stränga. Under sin avdelningstjänstgöring skulle de kunna sina patienters anamnes, status och labdata utan att kika i jornalerna.
Avstånden i Norrland är värt ett kapitel för sig. Provinsialläkaren i Tärna kunde på kvällen ringa till jourhavande och meddela, att han nu sände en patient med hjärtinfarkt. Fram på morgonkulan kunde han eller hon komma fram, förhoppningsvis vid liv. Detta var innan Lycksele fick sitt sjukhus.
Nämnas bör, att även vid denna tid kunde patienter få ligga i ekonomiutrymmen och korridorer. Det var lättare att komma innanför portarna än ut ur desamma. Begrepp som ‘klinikfärdig’ var inte uppfunnet och nålsögonen till ålderdomshem och kronikerhem var trånga.
Om den konstgjorda njuren.
Nils Alwalls konstgjorda njure bestod av två stora precisionsgjorda stålcylindrar, som nedsänktes i en stor ‘bykgryta’ av stål. Mellan cylindrarna skulle med stor försiktighet en cellofanslang lindas för hand mellan varje behandling. Slangen hade en otäck benägenhet att gå sönder. Den förbands via en pump och gummislangar till två ‘katetrar’ av glas, vilka opererades in i en artär vid patientens handlov och en ven.
‘Njuren’ testades först med saltlösning och fylldes sedan med hepariniserat blod. Anslutningen av glaskatetrarna till patienten gjordes av underläkarna. Det gällde att fånga artären så långt ner som möjligt på handloven - eller vid upprepade dialyser vid fotknölen - då ju artärer är bristvara och de måste skäras av. Varje dialys innebar någon centimeters förlorad artär i bästa fall. Fungerande shuntar kunde inte åstadkommas med den tidens material.
Medan underläkarna opererade blandade Axel Tornberg, som en regementskock inför torsdagssoppan, uppvärmt vatten och olika salter i lagom proportioner till dialysvätska i en annan enorm behållare. Fabrikstillverkade vätskor fanns icke.
Antal dialyser, som varje patient kunde erbjudas, var därför starkt begränsat, kanske sex eller åtta. Man försökte tänja intervallen mellan behandlingarna så mycket det var kliniskt möjligt i väntan på att patienternas egna njurar i bästa fall skulle börja fungera igen. Det gällde därför också att fördröja den uremiska dödsängeln genom att ge patienten absolut minimal vätska och en påfrestande kost utan äggvita och salt men med kalorier av fett och socker.
Patienter, där det förelåg det minsta hopp om tillfrisknande i njursvikten, kunde erbjudas denna behandling, andra inte. I många fall blev hoppet en chimär, men de lyckade utgångarna gjorde arbetet mer än meningsfullt.
Umeå fick en förbättrad variant av Alwall-njuren vid 60-talets början, nämligen ‘Kolff-njuren’, och i samband med detta blev nya katetarmaterial tillgängliga, peritoneladialys blev praktiskt möjlig, och vägen öppnades alltmer för den moderna dialysbehandlingen av njursjuka.
Det kan dock på nytt vara skäl att erinra om, att medicinkliniken i Umeå var den andra institution i landet, som överhuvud hade möjlighet att erbjuda dialysbehandling. Upptagningsområdet var stort: inte bara Norrland och delar av Svealand utan patienter flögs in från både Finland och Norge.
Om professorn.
Mellan de underlydande och en professor i invärtesmedicn kunde avståndet vara stort vid seklets mitt. Studenternas revolutionära anda var ännu också embryonal. Ett uttalande, som ofta citerades var, att studenterna skulle stå på behörigt avstånd, för ‘en professor ackomoderade inte för kandidater’. Kampen att nå upp till en av de fåtaliga och eftertraktade professorstronerna krävde också sin man.
Nils Törnblom gick rond efter ett noga inrutat mönster på alla fem medicinavdelningarna och de två reumatologavdelningarna. För varje avdelning hade han ett kort i fickformat, där salen hade sin bokstav och varje bädd sitt nummer och sin rad. På denna skulle rymmas ansvarig läkares koncisa rapport över patientens väsentliga anamnes, status, eventuella diagnos och olösta problem. Ansvarig kandidat måste alltid vara beredd på oväntade tillslag med frågor om patientens tillstånd, förklara labdata, redovisa bakgrund, kämpa med etiologi och tänkbar behandling. För intressanta ‘fall’ eller olösta problem sattes en liten pil i marginalen.
Systemet var effektivt av många skäl. Professorn hade hela tiden en snabb översikt av alla patienter, som för tillfället vårdades på kliniken. Vid röntgenronden var det underläkarens plikt att ange den undersöktes ‘koordinater’ av sal och bädd för snabb orientering, och skälen till och relevansen av undersökningen kunde diskuteras (och försvaras).
Professorn hade i systemet ett instrument att testa sina underlydandes (och studenternas) kapacitet - kunde vederbörande lämna en koncis rapport, ge en vettig förklaring till utredningsplan, ge en hållbar analys av fynd, identifiera olösta problem, skissera och försvara behandlingsalternativ på ett sådant sätt att det fann nåd för professorns rad.
Svammel och okunskap kördes långt ner i strupen av professorns blick, innan han gick till nästa bädd. Den olycklige började snart fundera på att leta efter arbete på annat håll. För de övriga kunde tiden mogna att testas med andra uppgifter som forskning.
Pilarna i kanten av korten gav också professorn en snabb överblick av var de verkliga knäckfallen fanns, och var de patienter låg, som lämpade sig som illustrationer till veckans stora katedralföreläsningar. Föreläsningarnas tema styrdes således i hög grad av det aktuella patientklientelet. Om professorn dagen före en föreläsning beordrade ner en journal för extra studium inföll sanningens minut för den student (och underläkare) som ansvarade för patienten i fråga.
När vi fotfolk började känna oss mer varma i kläderna kunde den lilla revolutionära djävulen få tillåtas stickas upp på ett sådant sätt, att vi av medicinska eller andra skäl ganska frikostigt möblerade om bland sängplatserna före ‘storronden’. Att försöka dölja en patient för argusblicken lyckades dock sällan. Pilar drogs på kortet från bädd A:4 till C:6 till D:2 och tillbaka igen, och till sist gjordes detta oläsligt och professorn fick börja på ny kula igen. *Vad försöker du gömma nu’, kunde han anklaga, ‘du ska då alltid bolla med patienterna’, men med glimten i ögat. Han kände väl sina pappenheimare.
Om således storronden kunde ge handsvett hos en del upplevde de flesta av oss dessa som högtidsstunder av intellektuell njutning, då tankar tränades, idéer testades och kunskap prövades och gavs.
Om forskningen.
Det var ett ordinärt länslasarett, som utnämndes till Medicinsk Högskola, och varken faciliteter eller tradition fanns för sofistikerad forskning under de första åren. Av naturliga skäl måste utgångsmaterialet för forskning få sin grund i kliniska iakttagelser.
I Uppsala hade Nils Törnblom visat sig behärska elegant experimentell forskningsmetodik inte minst i studier av calcium och fosfor och deras relation till bisköldkörtlarnas funktion. Han hade också kunnat isolera njurglomeruli från diabetespatienter och som pionjär kunnat visa, att immunglobulin ansamlades i dessa under utvecklingen av den diabetiska njurskadan.
Törnbloms hypotes var tidigt, att immunologiska processer kunde ha betydelse under utvecklingen av diabetiska kärlkomplikationer, liksom andra hormon än insulin och då i första hand tillväxthormon och steroider från binjurebarken. Vid denna tid hade det ju bl a dokumenterats, att diabetespatienter, som av olika anledningar fick hypofysen förstörd, kunde förbättras vad den diabetiska retinopatin beträffar. Heroiska försök med bortoperation av hypofysen som skydd mot diabeteskomplikationer gjordes ju då.
Nils Törnblom prövade en annan väg, att med kemisk "ablation" av binjurebarken fördröja utvecklingen av de deletära kärlskadorna. Han fortsdatte dessa studier i Umeå.
Men Törnblom hade också gjort den kliniska iakttagelsen, att diabetespatienter inte minst på underbenen fick lokaliserade hudförändringar i form av lokaliserade, så småningom atrofiska fläckar. Han gav Hans Melin uppdraget att mer systematiskt studera dessa, och 1964 kunde Hans lägga fram den första avhandlingen från Den Medicinska Högskolans medicinklinik om "atrophic circumscribed skin lesions" på underbenen inte bara vid diabetes utan även hos patienter med vad som längre fram klassificerats som nedsatt glukostolerans (1).
Melins arrbete fick stort nationellt genomslag, i anglosachsisk litteratur följde en rad rapporter om "PP-lesions" vid diabetes - Pretibial Patches - och på kliniken i Umeå blev "Melinfläckar" en alertsignal att tänka på odiagnosticerad diabetes vid upptagande av status. Studier av diabetesassocierade förändrigar i fötterna ( rodnader, ödem, benresorption, nagelförändringar) fortsattes längre fram konsekvent av Folke Lithner.
Hypotesen att immunologiska processer drev sitt spel vid diabetes överlät Nils Törnblom åt mig och senare Erik Hägg och Pontus Wiklund att bearbeta. Jag har i färskt minne hur han under en storrond tog fram ett litet papper ur fickan och gav mig, en underläkare bland andra: "Här har du lite litteratur", sa han, "tag reda på och läs den, så får vi sen se vad du duger till".
På papperet stod tre titlar: en var en lärobok i Bakteriologi och Immunologi, den andra den första symposieboken i ‘Immunopathology’ och den tredje en bok om den några år tidigare beskrivna ‘Fluorescent Antibody Technique’.
Min fritid var räddad under de närmaste veckorna och när tiden var mogen hade vi vårt första allvarliga spånande samtal. Den primära frågan att studera varför, och när, immunglobulin bands till njurarnas glomeruli vid diabetes, vilket Nils Törnblom först visat, föll snart på praktiska och etiska problem. Att göra njurbiopsier på ‘friska’ diabetiker och matchade kontroller var omöjligt.
Men förändringar i små blodkärl vid diabetes var generella enligt en ökande ström av rapporter och studiet av blodkärlen i ‘Melinfläckarna’ visade på samma sak. Nils Törnblom sände mig till professor Astrid Fagraeus vid Statens Bakteriologiska Laboratorium för att göra mig förtrogen med fluorescerande antikroppsteknik och 1967 kunde jag försvara klinikens andra akademiska avhandling (2).
I hudens små blodkärl förekom vid diabetes en ansamling av olika blodäggvitor i de förtjockade väggarna, men samtidigt sågs ett läckage av albumin, (som kliniskt har sin motpart i den microalbuminuri, som nu diabetiker screenas för).
Samtidigt kunde Pontus Wiklund rapportera om en ökad vidhäftning av immunglobulin till vita blodkroppar vid diabetes, och Erik Hägg lade senare fram sina djurexperimentella studier av effekten av bortopererandet av thymus och påverkan på njurarna vid experimentell diabetes.
Under sina storronder kunde Nils Törnblom notera, att påtagligt många laboratoriesvar om låga blodalbuminvärden sågs bland de inlagda patienterna. Varför? Han gav Börje Ek uppdraget att undersöka tarmfunktion och eventuell förekomst av malabsorbtion i den norrländska populationen. Även detta resulterade i en avhandling (3) och etablerandet av en gastroenterologisk specialitet vid kliniken.
På sin mottagning stötte Nils Törnblom på en patient med ödem, neurpoathi och diarreer, och hans kliniska instinkt ledde honom att misstänka amyloidos av en typ, som då endast rapporterats från Portugal. Han pressade ögonkliniken att verkligen bekräfta, att de i så fall karakteristiska ögonförändringarna förelåg. Så startade den långa raden av studier av den famljära amyloidosen i Norrland, först med Rune Anderssons avhandling (4), som sedan följts av en rad andra.
Slutkommentar
Jag kom till Umeå för att under 2-3 år ‘göra’ Norrland och blev kvar i 11 år. Jag upplever de här åren som de viktigaste i min professionella utveckling. En medicinsk högskola blev till ett universitet. Hela den akademiska miljö, som sakta växte fram, med utbyte av åsikter och samtidigt krav på att söka samband och möjliga sanningar, och stimulerande kamrater under utveckling som jag själv, danade mitt sätt att se på mitt yrke och mina medpatienter.
Nils Törnblom lärde mig att ställa frågor och inte sopa det oförklarade under mattan. Det lilla frågetecknet kan ofta dölja det stora svaret.
I sin verksamhet som professor under dessa år var Nils Törnblom för mig en kritisk sanningssägare, en obönhörlig rensare av löskött i flummiga spekulationer, en faderlig stötta, när allting verkade gå i stå, med en humor, som kunde döljas under en barsk och refflad yta, och framför allt en stor mentor och trygg vän.
Min bild är min så som vi alla har vår bild, positiv eller negativ, av dem som korsar vår väg.
Referenser
Denna sida uppdaterades 2001-04-11