Nilsson-Ehle H. Homocysteinsänkning efter PTCA gav färre restenoser. Rondellen 2002; 10: Debatt (www.rondellen.net, jan-mar 2002)

Homocysteinsänkning efter PTCA gav färre restenoser

Huruvida sänkning av homocystein leder till hälsovinster eller inte är f.n. föremål för ett antal studier, se tidigare översikt [1]C:\My Documents\HNE\REFS\B1201.REF #114; , där resultat beräknas publiceras de närmaste åren. Randomiserade studier har till dags dato saknats för att påvisa homocysteinets ev. roll som kausal riskfaktor för hjärtkärlsjukdom [2], även om vissa epidemiologiska och experimentella data har talat i den riktningen. Man kunde t.ex. reversera carotisplaque med B-vitaminbehandling [3]. I en prospektiv randomiserad dubbelblind studie av 205 konsekutiva koronarsjuka patienter (medelålder 61 år) publicerad i N Engl J Med [4] visades nu att behandling med B-vitaminer påverkade kliniskt relevanta kardiovaskulära endpoints. Man gav kombinationsbehandling (1mg folsyra, 0.4mg B₁₂, 10 mg B₆) efter perkutan koronarplastik (PTCA), vilket ledde till färre restenoseringar (primär endpoint) och allvarliga kardiella händelser (sekundära endpoints) än placebo under sex månaders uppföljning. Grupperna var mycket väl matchade för kön och anamnestiska kardiella riskfaktorer,C:\My Documents\HNE\REFS\B1201.REF #114; för lab-värden (HbA1c, kreatinin, blodfetter) och övrig behandling (statiner, betablockerare och ACE-hämmare). Initiala homocysteinvärden var i vitamingruppen medel 11.1 (SD4.3), i placebogruppen 10.8 (SD4.0) m mol/l, efter 6 månaders behandling 7.2 (SD2.4) resp. 9.5 (SD3.6) m mol/l (p<0.001). I vitamingruppen fick 19.6 % restenos, i placebogruppen 37.6% (p=0.01). Homocysteinsänkningen var mest uttalad hos patienter utan restenos, 14 % uppnådde ingen sänkning och inte heller minskade restenoser. I en multivariat analys av samtliga variabler som påverkar restenosering uppvisade endast vitaminbehandling och tidigare restenos statistisk signifikans, dvs. de var, oberoende av andra variabler, korrelerade till primär endpoint. I vitamingruppen förekom allvarliga kardiella händelser hos 12.7%, i placebogruppen hos 24.5% (p=0.055), event-free survival var i vitamingruppen 87 %, i placebogruppen 76% (p=0.02). Ingen skillnad i hjärtdöd eller icke-dödande hjärtinfarkt påvisades under studieperioden, förhoppningsvis följer man upp morbiditet och mortalitet även på längre sikt. Notabelt är att de initiala homocysteinnivåerna inte kan rubriceras som särskilt "höga", men att de sjönk med 35 % genom vitaminbehandling. Man konkluderar att homocysteinsänkning genom behandling med vitamin B₁₂, folsyra och B₆ ledde till klart färre restenoser/komplikationer efter PTCA. Denna studie indikerar således att homocystein är en påverkbar riskfaktor för kardiovaskulär morbiditet i just denna population. Huruvida detta även gäller andra populationer (såväl kärlsjuka som friska) återstår givetvis att visa, varför resultaten från övriga pågående/kommande vitaminbehandlingsstudier med kliniska endpoints inväntas med spänning.

Herman Nilsson-Ehle

[1]. Hultdin J. Trials of trials - effects of homocystein-lowering regimes on atherothrombotic disease. The Rondel 2000;5.

[2]. Norberg B. Homocystein--inte riskfaktor men väl bristmarkor och riskmarkör. Läkartidningen 2001;98(35):3686-8.

[3]. Hackam DG, Peterson JC, Spence JD. What level of plasma homocyst(e)ine should be treated? Effects of vitamin therapy on progression of carotid atherosclerosis in patients with homocyst(e)ine levels above and below 14 micromol/L. Am J Hypertens 2000;13(1 PT 1):105-10.

[4]. Schnyder G, Roffi M, Pin R, Flammer Y, Lange H, Eberli FR et al. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Engl J Med 2001;345(22):1593-600.

Publicerat 2002-01-28