debate22

Rondellens bedömning

Diskussionen mellan Herman Nilsson-Ehle (1) och Bo Norberg (2) gäller om 0,5 mg oralt cyanokobalamin dagligen är en säker behandling av B12-brist. Den historiska dokumentationen som ligger till grund för nuvarande praxis, 1 mg dagligen, har inte tidigare ifrågasatts (2). Bevisbördan ligger på dem som försöker introducera nya riktlinjer. I sin replik nedan menar Nilsson-Ehle att somliga bristpatienter kan behandlas med 0.5 mg. Ytterligare inlägg i den här frågan har aviserats av Lars Brattström och Anders Lindgren. Därefter sätter Rondellen punkt för den här diskussionen för den här gången. /Redaktionen

Den artikel om profylax och behandling av högt homocystein som jag skrev för Rondellen efter förra årets riksstämma [1] orsakade en oväntat stark reaktion från tidningens redaktör och ansvarige utgivare Bo Norberg (BN). En för mig okänd, starkt argumenterande "redaktionell orientering" med tillhörande figur utgjorde ingress, och min artikel kommenterades dessutom utförligt i nästa utgåva (publicerad 2005-01-23) i form av en drygt fyra A-4 sidor lång ledare [2]. I ledaren blandas kontrollerbara uppgifter från publicerade orginalartiklar med åsikter, företagsstrategisk historieskrivning samt osakliga angrepp på mig och den forskargrupp jag tillhör. Först ett kvartal senare ges nu möjlighet till replik, mer om det nedan. BN argumenterade i ledaren mot mitt påstående att 0.5 mg cyanokobalamin kan räcka som underhållsbehandling av patienter med perniciosa eller annan grav B₁₂ – malabsorption efter uppnådd remission (sekundärprofylax), se [1]. Publicerade resorptions- och kliniska data [3] motsäger inte detta, förutsatt att man inte för in nya, arbiträrt definierade kriterier som baseras på andra metoder än de som ligger till grund för orginaldata. Eftersom BN och jag kommer till olika slutsatser vad gäller de tidiga studierna uppmanas läsaren att själv studera dessa, fr.a. Berlin et al [3] och McIntyre et al [4]. Klart är, att 1 mg cyanokobalamin oralt/dag är en dokumenterat effektiv och säker underhållsbehandling förutsatt adekvata kontroller. Jag har inte påstått, än mindre predikat, att alla perniciosapatienter i remission skall ha 0,5mg cyanokobalamin oralt/dag, bara att resorptions- och kliniska data [3] talar för att detta kan räcka. Av två kanske viktigare skäl kan BN:s utsaga att 10-20% av probanderna i vår studie [5] med tiden skulle utveckla B₁₂ – brist ifrågasättas. För det första: det rörde sig om frivilliga försökspersoner som deltog i en interventionsstudie, av Etikkommitten godkänd att utföras på Avd f Geriatrik vid Göteborgs Universitet. Här finns en mångårig erfarenhet av populationsstudier, och alla kliniska resultat (såväl "normala" som "avvikande") kopplas på ett smidigt sätt tillbaka till sjukvården för ev ytterligare diagnostik, behandling och uppföljning. För det andra tar man självklart alltid på sig ett kliniskt kontrollansvar när man sätter in höga perorala B₁₂ – doser. På det sättet är risken för uppdykande B₁₂-bristsymptom minimerad.

BN:s artikel avslutas med tämligen grova och osakliga påhopp i ett oacceptabelt och kränkande tonläge, överraskande för att komma från en redaktör/ansvarig utgivare. Till yttermera visso följer inte nättidningen Rondellen pressetiska regler [6], fr.a. vad gäller en angripens rätt till replik (p13) . Så länge dessa missförhållanden råder är min bedömning att Rondellen inte är ett lämpligt forum för en saklig debatt.

Herman Nilsson-Ehle
Docent, överläkare
Medicin
Sektionen för Hematologi och Koagulation
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
413 45 Göteborg
Ny email: herman.n-ehle@vgregion.se

[3]. Berlin H, Berlin R, Brante G. Oral treatment of pernicious anemia with high doses of vitamin B12 without intrinsic factor. Acta Med Scand 1968;184:247-58.

[4]. McIntyre PA, Hahn R, Masters JM, Krevans JR. Treatment of pernicious anemia with orally administered cyanocobalamin (vitamin B12). Arch Intern Med 1960;106:280-92.

[5]. Lewerin C, Nilsson-Ehle H, Matousek M, Lindstedt G, Steen B. Reduction of plasma homocysteine and serum methylmalonate concentrations in apparently healthy elderly subjects after treatment with folic acid, vitamin B(12) and vitamin B(6): a randomised trial. Eur J Clin Nutr 2003;57(11):1426-36.