Det förekommer ett flertal olika klassificeringssystem för demens och dess olika subtyper. I kliniskt arbete är de två mest använda DSM IV [1] och ICD-10 [2] kriterierna. Trots att kobalaminbrist ingår i båda dessa diagnoskriterier finns det ingen precis beskrivning av denna typ av demens. Potentiellt reversibla orsaker till demens kan ses i 9 % av fallen [3]. Exempel på reversibla tillstånd är farmaka-relaterade störningar, depression och expansiva lesioner [4]. Dessa tillstånd utgör dock inte orsaker till demens utan är snarare associerade fynd. En äkta reversibilitet är dock extremt ovanligt förekommande [3]. Likafullt är sökandet efter dessa tillstånd en viktig del i den diagnostiska proceduren.

Ett flertal studier har rapporterat att kobalaminbrist är vanligt förekommande vid demenstillstånd [5-7]. Mekanismen bakom neurologisk skada inducerad av kvantativ eller funktionell kobalaminbrist är dock fortfarande oklar.

Homocystein (Hcy), kobalamin och folat är nära sammanlänkade i den sk. en-kols cykeln. Hcy nivåer är förhöjda vid föreliggande brist på kobalamin eller folat [8, 9]. En störning i en-kols cykeln kan vara orsaken till ett stegrat Hcy. En störd remetylering har föreslagits förekomma vid Alzheimer's sjukdom (AD) [10]. Hcy kan även ha en direkt neurotoxisk effekt genom sin inverkan på N-Methyl-D-Aspartat glutamat receptorn [11-13]. Vid föreliggande hyperhomocysteinemi har det föreslagits att hjärnan dels skadas av cerebrovaskulär skada som triggar eller potentierar effekten av en Alzheimer patologi, dels en direkt neurotoxisk effekt av Hcy [14].

Det har påvisats att serumnivåer av Hcy korrelerar negativt med kognitiv prestation [15-17]. Förhöjd Hcy nivå har befunnits vara en stark och oberoende riskfaktor för utveckling av demens [18] och för AD [19], samt för förekomst av vitsubstansförändringar i hjärnan hos personer med AD [20, 21] och vaskulär demens (VaD) [21].

I en studie utförd på Geriatriska Kliniken på Linköpings Universitetssjukhus fann vi att medelvärdet av Hcy i plasma var signifikant förhöjt hos patienter med olika demensdiagnoser jämfört med en kontrollgrupp. De högsta nivåerna uppmättes hos patienter med VaD. Det förelåg emellertid ingen statiskt säkerställd skillnad mellan de olika demens diagnoserna [22]. Vi fann också en positiv korrelation mellan nivåer av Hcy och kreatinin [22], vilket replikerar tidigare studier [23-25]. En hypotes som nyligen lanserats föreslår att nedsatt njurfunktion orsakad av hypertension och atheroskleros hos äldre kan vara en orsak till förhöjt Hcy hos patienter med kärlsjukdom. Hyperhomocysteinemin skulle således kunna vara en effekt av, snarare än en orsak till atherosklerotisk sjukdom [26].

Nyligen publicerade europeiska riktlinjer konkluderar att olika laboratorieprover sällan syftar till att identifiera orsaken till demens utan snarare till att identifiera komorbiditet och upptäcka potentiella riskfaktorer. I dessa riktlinjer rekommenderas att analys av kobalamin kan övervägas [27].

Forskning har visat att det föreligger en association mellan demens av olika genes och hyperhomocysteinemi. Den kliniska betydelsen av denna association är dock fortfarande oklar. Plasma nivåer av Hcy bidrar inte till diagnostiska överväganden hos demenspatienter men kan användas som en markör för kobalamin- och/eller folatbrist, med hänsyn tagen till njurfunktionen.

Katarina Nägga

Referenser

1. American Psychiatric Association, DSM-IV, Diagnostic and Statistical Manual of Mental disorders. ed 4 ed. 1994, Washington DC.

2. World Health Organization, The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders. 1993, Geneva, Switzerland.

3. Clarfield AM: The decreasing prevalence of reversible dementias: an updated meta-analysis. Arch Intern Med, 2003; 163(18): 2219-2229.

4. Waldemar G: Secondary dementia. Review Series Dementia, 2000; 2: 2-22.

5. Cole M, Prchal J: Low serum B12 in Alzheimer-type dementia. Age ageing, 1984: 101-105.

6. McCaddon A, Kelly CL: Familial Alzheimer's disease and vitamin B12 deficiency. Age Ageing, 1994; 23: 334-337.

7. Regland B, Gottfries C, Oreland L, Svennerholm L: Low B12 levels related to high activity of platelet MAO in patients with dementia disorders. A retrospective study. Acta Psychiatr Scand, 1988; 78(4): 451-457.

8. Dharmarajan T, Adiga G, Norkus EP: Vitamin B12 deficiency. Recognizing subtle symptoms in older adults. Geriatrics, 2003; 58(3): 30-38.

9. Allen RH, Stabler SP, Savage DG, Lindenbaum J: Diagnosis of cobalamin deficiency I: Usefulness of serum methylmalonic acid and total homocysteine concentrations. Am J Hematol, 1990; 34: 90-98.

10. McCaddon A, Hudson P, Hill D, Barber J, Lloyd A, Davies G, Regland B: Alzheimer's disease and total plasma aminothiols. Biol Psychiatry, 2003; 53: 254-260.

11. Beal M, Swartz K, Finn S, Mazurek M, Kowall N: Neurochemical characterization of excitotoxin lesions in the cerebral cortex. J Neurosci, 1991; 11: 147-158.

12. Lipton SA, Kim W-K, Choi Y-B, Kumar S, D'Emilia DM, Rayudu PV, Arnelle DR, Stamler JS: Neurotoxicity associated with dual actions of homocysteine at the N-methyl-D-aspartate receptor. Proc Natl Acad Sci U S A, 1997; 94: 5923-5928.

13. Santosh-Kumar C, Hassell K, Deutsch J, Kolhouse J: Are neuropsychiatric manifestations of folate, cobalamin and pyridoxine deficiency mediated through imbalances in excitatory sulfur amino acids? Med Hypotheses, 1994; 43: 239-244.

14. Smith AD: Homocysteine, B vitamins, and cognitive deficit in the elderly. Am J Clin Nutr, 2002; 75: 785-786.

15. Lehmann M, Gottfries C, Regland B: Identification of cognitive impairment in the elderly: homocysteine is an early marker. Dement Geriatr Cogn Disord, 1999; 10: 12-20.

16. Budge M, Johnston C, Hogervorst E, Jager CD, Milwain E, Iversen SD, Barnetson L, King E, Smith AD: Plasma total homocysteine and cognitive performance in a volunteer elderly population. Ann N Y Acad Sci, 2000; 903: 407-10.

17. Sachdev PS, Valenzuela MJ, Brodaty H, Wang XL, Looi J, Lorentz L, Howard L, Jones M, Zagami AS, Gillies D, Wilcken DE: Homocysteine as a risk factor for cognitive impairment in stroke patients. Dement Geriatr Cogn Disord, 2003; 15(3): 155-162.

18. McIlroy SP, Dynan KB, Lawson JT, Patterson CC, Passmore AP: Moderately elevated plasma homocysteine, methylenetetrahydrofolate reductase genotype, and risk for stroke, vascular dementia, and Alzheimer's disease in Northern Ireland. Stroke, 2002; 33(10): 2351-2356.

19. Seshadri S, Beiser A, Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, D'Agostino RB, Wilson PWF, Wolf PA: Plasma homocysteine as a risk factor for dementia and Alzheimer's disease. N Engl J Med, 2002; 346(7): 476-483.

20. Hogervorst E, Ribeiro HM, Molyneux A, Budge M, Smith AD: Plasma homocysteine levels, cerebrovascular risk factors, and cerebral white matter changes (leukoaraiosis) in patients with Alzheimer disease. Arch Neurol, 2002; 59: 787-793.

21. Clarke R, Joachim C, Esiri M, Morris J, Bungay H, Molyneux A, Budge M, Frost C, King E, Barnetson L, Smith AD: Leukoaraiosis at presentation and disease progression during follow-up in histologically confirmed cases of dementia. Ann N Y Acad Sci, 2000; 903: 497-500.

22. Nägga K, Rajani R, Mårdh E, Borch K, Mårdh S, Marcusson J: Cobalamin, folate, methylmalonic acid, homocysteine, and gastritis markers in dementia. Dement Geriatr Cogn Disord, 2003; 16(4): 269-275.

23. Rasmussen K, Vyberg B, Pedersen KO, Brochner-Mortensen J: Methylmalonic acid in renal insufficiency: evidence of accumulation and implications for diagnosis of cobalamin deficiency. Clin Chem, 1990; 36: 1523-1524.

24. Nilsson K, Gustafson L, Hultberg B: Plasma Homocysteine is a sensitive marker for tissue deficiency of both cobalamins and folates in a psychogeriatric population. Dement Geriatr Cogn Disord, 1999; 10: 476-482.

25. Hvas AM, Juul S, Gerdes LU, NexØ E: The marker of cobalamin deficiency, plasma methylmalonic acid, correlates to plasma creatinine. J Intern Med, 2000; 247(4): 507-512.

26. Brattström L, Wilcken DE: Homocysteine and cardiovascular disease: cause or effect? Am J Clin Nutr, 2000; 72(2): 315-323.

27. Waldemar G, Dubois B, Emre M, Scheltens P, Tariska P, Rossor M: Diagnosis and management of Alzheimer's disease and other disorders associated with dementia. The role of neurologists in Europe. European Federation of Neurological Societies. Eur J Neurol, 2000; 7(2): 133-144.

Publicerat 2005-08-24