Figur 1 Utvecklingen av försäljningen av preparat för behandling av brist på vitamin b12 1990-2005.
Så vill vi bli citerade:
Nilsson M, Hultdin J, Norberg B, Westman G. Makrocytär anemi i AT-skrivning
– utbildning, tjänstgöring, handläggning [debatt]. Rondellen 2007; 27.
URL: http://www.rondellen.net
Sampublicerad med Nordisk Geriatrik 2007; 10(1):4-7
Makrocytär
anemi i AT-skrivning
Utbildning, tjänstgöring, handläggning
Mats Nilsson, Statistiker, Med dr, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin, Umeå Universitetet. Johan Hultdin, Med dr, Institutionen för medicinsk biovetenskap, Klinisk Kemi, Umeå Universitet, Bo Norberg, Docent, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Medicin, Umeå Universitetet, Göran Westman, Professor, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin, Umeå Universitetet
Korresponderande författare: Göran Westman, Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Allmänmedicin, Umeå Universitetet, 901 85 Umeå, Tel. +46 (0)90-785 35 90, Fax +46 (0)90-77 68 83, goran.westman@fammed.umu.se
(Instruktion till webmastern: under huvudrubriken med författare och adresser sättes Tabell 1 och Figur 1 till vänster, ”Sammanfattat” till höger. Sedan vanlig uppläggning. Du får hämta )
Tabell 1 B-vitaminbehandlingens kostnader 2005 i miljoner Skr.
|
B12, tablett, 1 mg |
90,5 |
Sammanfattat
|
|
Folsyra 5 mg |
56,1 |
|
|
Injektioner B12 |
28,5 |
|
|
Kombinationspreparat |
121,3 |
|
|
Summa inkl moms 25 % |
296,4 milj kr/år |
Figur
1 Utvecklingen
av försäljningen av preparat för behandling av brist på vitamin b12
1990-2005.
Inledning
Under åren 2000-2005 behandlades i Sverige omkring 1 procent av befolkningen under 70 år med vitamin B12 [1, 2, Apoteket].
Den kliniska bilden karakteriseras i föreliggande fall av trötthet (se faktaruta), ospecifika neurologiska symtom, en mycket lätt anemi med makrocytära drag, gränsvärden beträffande S-kobalaminer och S-folat, ett måttligt förhöjt P-homocystein.
Det råder idag ingen enighet om hur man ska utreda och behandla ett fall som det för AT-skrivningen aktuella [1, 2]. Schedvin och medarbetare [3] har föreslagit att homocystein används som första sållningsprov vid klinisk misstanke om brist; i andra hand föreslås kobalaminer och folater eller metylmalonat för att skilja mellan olika brister.
Det är av betydelse om medicinska kunskaper och erfarenheter omsätts i dagligt kliniskt arbete. Ett sådant medicinskt spaningsarbete (”Medical Intelligence”) är också av betydelse när det gäller att upptäcka områden som saknar säkert medicinskt faktaunderlag eller beprövade tillämpningar.
Målsättningen för den samhällsfinansierade hälsovården är att ge en kostnadseffektiv och optimal service åt varje medborgare oberoende av var vederbörande är bosatt. Hälsovårdens kostnader påverkas till en betydande del av läkarnas bedömningar, utredningar och handläggningar.
Utvecklingen i Sverige beträffande behandling av brist på vitamin B12 och folat framgår av Figur 1. Under år 2005 kostade dessa preparat med moms nära 300 miljoner kr, enligt Apotekets försäljningsstatistik (Tabell 1). Räknat på standarddosering motsvarar bristbehandling och förebyggande av brist 425 000 patientår under 2005. Bland personer över 70 år behandlades 14 procent, bland yngre en procent [Apoteket].
Tidigare registerstudier har bland annat visat att försäljningsstatistiken över vitamin B12 varierar mellan olika områden i Sverige [1, 2]. Den föreliggande studien syftade till att undersöka om de tidigare påvisade skillnaderna mellan olika traditionsområden i frågan om vitamin B12 behandling kunde spåras tillbaka till de nya läkarnas examensort och tjänstgöringsort.
Material och metoder
Traditionsområdena i Sverige har tidigare definierats vad gäller förskrivning och behandling av vitamin B12-brist [1, 2]. Det nordöstra området domineras av universitetssjukhusen i Uppsala och Stockholm, det västra av motsvarande sjukhus i Göteborg och det södra av sjukhusen i Lund och Malmö (Figur 2).
B12-behandlingens tre traditionsområden i Sverige 9000.
Testfrågan i AT-skrivningen november 2005 var till formen en Modified Essay Question (MEQ), där nya uppgifter tillförs allteftersom fallet utreds [4], se faktaruta.
| Faktaruta
Det konstruerade fallet inleds med en första avgränsning av problemområdet: ”Eva 39 år är utbildad lärare (årskurs 3-9) och hon har fått tid hos dig på allmänläkarmottagningen. Det är 20 minuter avsatt för besöket. Hon berättar att hon sedan ett halvt år noterat en tilltagande trötthet och håglöshet. Hon fick barn för två år sedan. Hon har ingen lust att återuppta sitt arbete som hon stortrivdes med tidigare. Hon känner sig frusen och vaknar tidigt på morgonen med en obehagskänsla i maggropen.” Därefter efterfrågas och
tillförs uppgifter om sociala bakgrundsdata, ytterligare symtom,
konsekvenser av symtomen, och patientens intressen. ”Vid undersökning palperades thyroidea och ytliga lymfkörtlar u.a., Tungan är lätt rodnad men inga infektionstecken konstaterades i övre luftvägarna. Cor: Regelbunden rytm, inga blåsljud. Vilopuls 72 slag/minut. Lungorna auskulteras u.a. Blodtryck 120/70. Buk: Palperas mjuk, utan resistenser men med lätt ömhet i epigastriet. Neurol: Perifera reflexer svaga men sidolika, vibrationssinnet nedsatt vid stortåbaserna.” ”Resultatet av laboratorieutredningen visade: Hb: 110 g/L, MCV: 106 fL, LPK: 4,8x109 /L, TPK:170x109/L, Retikulocyter: 9x109/L (ref: 28-90x109/L, ferritin:55 mg/L (ref 30-175 ug/L) och SR:8 mm/h.” ”Du bedömde blodbilden som en megaloblastisk anemi med inaktiv benmärg och misstänkt mognadsfaktorbrist utan tecken på pågående infektion eller annan benmärgspåverkan.” Den slutgiltiga frågan som bearbetades formulerades enligt följande: ”Hur vill du komplettera den blodkemiska utredningen med beaktande av arbetsgivarens sparbetingelse? Motivera dina förslag.”
|
Datakällor i övrigt – Apotekets försäljningsstatistik.
Statistik – Resultaten presenteras som procent, och som percentiler. Studien har en deskriptiv utgångspunkt, en totalundersökning av samtliga AT-läkare som skrev AT-skrivningen i november 2005. De skillnader som observeras är således faktiska skillnader.
Resultaten skall inte tolkas som om de är allmängiltiga avseende geografiska skillnader för hela den svenska läkarkåren. I fall vårt syfte varit detta, hade vi lagt upp vår undersökning på ett annat sätt.
Resultat
AT-skrivningen i november 2005 genomfördes av 121 kvinnor och 145 män (n=266). Medianåldern var 30 år, spridningen P25-P75 28 - 35, min – max 26 – 56 år, ingen skillnad mellan kvinnor och män. De flesta hade gjort sin AT-tjänstgöring i nordöstra traditionsområdet (n=149), övriga i västra (n=64) eller södra (n=53) traditionsområdet.
Examensorter var Stockholm (n=64), Lund - Malmö (n=40) Göteborg (n=34), Umeå (n=33), Uppsala (n=32) Linköping (n=16), EU - Norden (n=10), eller andra länder (n=37).
Svaren på frågan om den fortsatta blodkemiska utredningen grupperades totalt enligt:
1. Metylmalonsyra (6 %).
2. Homocystein (29 %).
3. Både homocystein och metylmalonsyra (52 %).
4. Inget ytterligare prov utöver S-kobalaminer (S-B12) och S-folat (14 %).
Patientens värden angavs för den fortsatta handläggningen i skrivningsfrågan: B12 171 pmol/L (160-700), folat 14 nmol/L (4,5-30), homocystein 36 mmol/L (<18) och metylmalonsyra 0,50 mmol/L (<0,40).
Fanns det några geografiska skillnader? Figur 3 visar att det förelåg skillnader i bedömning av ytterligare behov av utredningsprover mellan traditionsområdena bland dem som deltog i AT-skrivningen. Likaledes ses i Figur 4 att det förelåg skillnader mellan examensorterna i fråga om ytterliga prover.
Ställningstagande till ytterligare bristprov utöver kobalaminer och folat, fördelat på traditionsområden. Hcy: homocystein. MMA:metylmalonsyra.
Ställningstagande till ytterligare bristprov utöver kobalaminer och folat, fördelat på examensorter. Hcy: homocystein. MMA: metylmalonsyra.
Diskussion
Som Figur 1 visar har en attitydförskjutning ägt rum i Sverige sedan omkring 1990. Brist eller misstänkt brist behandlas i allt tidigare stadium - på gruppnivå. Det är rimligt att anta att bilden är mer varierad på individnivå. En del behandlas utan att brist föreligger, kanske utan att ens övertygande tecken på negativ B12/folatbalans föreligger. Andra kommer fortfarande till diagnos med avancerade symptom. Under de senaste två åren har alltför generös förskrivning av B-vitaminer ifrågasatts på grund av. potentiella biverkningar och är föremål för vetenskaplig debatt [5-10].
Den föreliggande studien av AT-läkarnas bedömning och beslut i ett visst skede av den kliniska utredningen bekräftar att både examinationsort och traditionsområde spelar viss roll för den kliniska handläggningen [1, 2]. Möjliga orsaker till de observerade skillnaderna är varierande lokala laboratorieresurser och behandlingstraditioner.
Vanligen brukar olikheter av det slag vi noterat betraktas som svagheter. Frågan är om olikheterna har en praktisk betydelse, eftersom det fortfarande pågår en veteskaplig debatt. Våra observationer ska ses som ett underlag för fortsatta diskussioner i detta ämne.
Det finns pengar att tjäna på en strikt logistik. Oenigheten i utrednings- och behandlings-förfarandet är dock internationell [11]. Med tydliga riktlinjer för utredning och behandling kan besparingar uppnås framförallt genom färre mottagningsbesök (12).
Ämnesord: Vitamin B12, homocystein, metylmalonsyra, traditionsområden, AT-skrivning.
Referenser
1. Nilsson M. Cobalamin communication in Sweden 1990-2000. Views, knowledge, and practice among Swedish physicians [dissertation]. Umeå University ; 2005.
2. Nilsson M, Norberg B, Hultdin J, Sandström H, Westman G, Lökk J. Medical intelligence in Sweden. Vitamin B12: oral compared with parenteral? Postgrad Med J 2005; 81:191-93.
3. Schedvin G, Jones I, Hultdin J, Nilsson TK. A laboratory algorithm with homocysteine as the primary parameter reduces the cost of investigation of folate and cobalamin deficiency. Clin Chem Lab Med 2005; 43(10):1065-8.
4. Feletti GI. Reliability and validity studies on modified essay questions. J Med Educ. 1980, Nov; 55(11):933-47.
5. Toole JF, Malinow MR, Chambless LE, Spence JD, Pettigrew LC, Howard VJ, et al. Lowering homocysteine in patients with ischemic stroke to prevent recurrent stroke, myocardial infarction, and death: the Vitamin Intervention for Stroke Prevention (VISP) randomized controlled trial. JAMA 2004; 291:565-75.
6. Bønaa KH, Njølstad I, Ueland PM, Schirmer H, Tverdal A, Steigen T, et al. Homocysteine lowering and cardiovascular events after acute myocardial infarction. N Engl. J Med 2006; 354:1578-88.
7. The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)-2 Investigators. Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease. N Engl J Med 2006; 354:1667-77.
8. Loscalzo J. Homocysteine trials –clear outcomes for complex reasons. N Engl J Med 2006; 354:1529-32.
9. Van Guelpen, B, Hultdin J, Johansson I, Hallmans G, Stenling R, Riboli E et al. Low folate levels may protect against colorectal cancer. Gut. 2006 Oct; 55(10):1461-6.
10. Lindgren A. Oseriös marknadsföring av TrioBe. Läkartidningen 2005, nr 15: 1160-2.
11. Norberg B. Provocative proposal – global guidelines for oral vitamin B12 therapy [editorial]. Rondel 2006; 26. First: May 22, 2006; Available from: http://www.rondellen.net/index_eng.htm.
12. Vidal-Alaball J, Butler CC, Potter CC. Eur J Gen pract 2006;12:169-73.
Publicerat 2006-12-19