Folat uppträder i organismen i en mängd olika former. I föda förekommer oreducerade och med glutaminsyra konjugerade derivat. Dessa omvandlas till den i metabolismen centrala, lättmobiliserade och reducerade formen tetrahydrofolat (THFA). Folatets centrala roll i ämnesomsättningen är att flytta över en-kolatomenheter till ett flertal mottagarmolekyler. Vid brist på kobalamin kan den metylerade och metaboliskt inaktiva formen N5-metyl-THFA inte omvandlas till THFA utan uppdäms. Ett enzym innehållande koenzymformen metylkobalamin, metyl-B12, avlägsnar normalt metylgruppen från N5-metyl-THFA, vilket sker genom att den placeras på homocystein, som blir metionin. Vid brist på folat och kobalamin stiger av denna orsak koncentrationen av homocystein. Vid kobalaminbrist stiger halten av N5-THFA och dessutom -som ovan nämndes - ansamlas metylmalonat, ty ett annat kobalaminhaltigt enzym förmedlar nedbrytningen av metylmalonat till succinat. Sistnämnda reaktion har sammanhänger med den energialstrande nedbrytningen av vissa aminosyror och fettsyror med oparigt antal kolatomer och har föga att göra med DNA-syntesen (2).

Eftersom cellnybildningen är snabbast i benmärgen, blir sjukdomsbilden vanligen hematologisk. Parentetiskt kan här påpekas, att hemoglobinsyntesen först sent afficieras, men däremot minskar antalet erytrocyter tidigt och MCH och MCV stiger. Mätning enbart av hemoglobin i blod, vilket åtminstone i England är vanligt vid diagnosen och behandlingen av megaloblastisk anemi, är alltså inte att rekommendera.

Andra vävnader med livlig cellnybildning är epitelen, och bl.a. i mag-tarmkanalens epitel ses motsvarande förändringar som i benmärgen; öm tunga är f.ö. ett klassikt tecken på perniciös anemi. Förändringarna i tarmepitelet leder till en sekundär generell malabsorption, varför absorptionsprov med tanke på generell malabsorption bör göras först när bristtillståndet korrigerats (3).

Livlig cellnybildning sker ju också i gonaderna, i uterusslemhinnan och i testiklarna. Redan 1962 rapporterade Watson (4) i Lancet att brist på vitamin B12, dokumenterad genom fyndet av låg koncentration av vitaminet i serum och sperma, leder till manlig infertilitet, och efterföljande korrespondens i tidskriften stödde uppfattningen. Tillsammans med C.-J. Johansson *  visade vi med testisbiopsi 1976 (3) att spermiogenesen var närmast obefintlig vid B12-brist, men återställdes efter B12-behandling. Att kvinnlig infertilitet kunde bero på perniciös anemi och framgångsrikt kunde behandlas med vitamin B12 visades redan 1967 av Jackson et. al. (5) och detta verifieras av senare rapporter (6, 7).

Ända sedan upptäckten av folsyra har detta vitamin använts för att bota och hindra uppkomsten av megaloblastisk anemi hos gravida. Brist på olika slags vitaminer har man länge vetat åstakommer fosterskador, och folatbrist anses åstadkomma neuralrörsdefekter, spina bifida etc. Låg födelsevikt är en tydlig effekt. Folatbrist förekommer speciellt i lägre socialgrupper i u-länder, och en tredjedel av världens kvinnor anses vara afficierade (2). Folat ges gärför åt gravida kvinnor i förebyggande syfte. Få rapporter föreligger däremot om kvinnlig infertilitet beroende på folatbrist (8). Tidig abort är för övrigt svår att skilja från oförmåga att koncipiera. Folatbehandling av män har däremot använts med framgång (9).

Överhuvudtaget finns ändå förvånansvärt litet publicerat om infertilitet beroende på brist på de antiperniciösa vitaminerna. Måhända är förklaringen att kollegorna gärna ger patienterna en cocktail vitaminer och mineraler (zink är f.n. populärt, 10) utan att därförinnan utreda orsaken, vilket f.ö. kan vara rätt dyrt.

Brist på kobalamin och folat uppkommer förstås vid intag av vitaminfattig diet. Den vanliga nordiska kosten innehåller vanligen tillräckligt både folsyra och B12, och det är egentligen bara veganer som inte får tillräckligt med kobalamin, ty vitaminet saknas i växter. Däremot är vegetabilier en viktig källa till folat. Lågt intag av folat kan bero på dåliga matvanor, ensidig kost i allmänhet, speciellt litet eller inga grönsaker i dieten. Sådana faktorer åstakommer brist särskilt hos åldringar. I den engelsktalande världen kokar man ofta grönsakerna grundligt, varvid vitaminerna lakas ut.

Står alkohol för en betydande del av kaloriintaget, förekommer folatbrist ofta; den mest imponerande megaloblastiska folatbrist jag sett uppträdde hos en man som levde på vermut. Alkohol har dessutom troligen en direkt folathämmande effekt, såsom även vissa läkemedel. Direkta antagonister är t.ex. metotrexat och trimetoprim, men bl.a. antiepileptika kan ha den bieffekten. Vitaminbrister av olika slag uppkommer även vid generell malabsorption, celiaki, sprue och vid maldigestion, speciellt pancreasinsufficiens. Som nämnt, kan vitaminbrist sekundärt ge malabsorption, enligt min erfarenhet dock vanligen lätt.

Ovanstående är i huvuddrag välkänt (2).

Vitaminbrist i vid bemärkelse kan även uppkomma till följd av genetiska och metaboliska fel eller "svagheter". Mycket aktuellt är för tillfället ett folatrelaterat enzym metylentetrahydrofolatreduktas, MTHFR. Det katalyserar reduktionen av N5,10-metylen-THFA till den ovan nämnda föreningen N5-THFA, som i sin tur omvandlas till THFA. Enzymgenen har en variant, mutation C677T. Hos homozygoter är enzymaktiviteten nedsatt med 70 % och hos heterozygoter med 35 %. Hos infertila män förekom homozyoter för denna gen i ca 19 %, dubbelt så ofta som hos kontroller. Hos homozygoter är S-homocysteinkoncentrationen förhöjd. Folatbehandling sänker koncentrationen och ökar fertiliteten (11). Att administration av folat sänker homocysteinkoncentrationen hos friska visades f.ö. redan 1988 av Brattström et al. (12). Emellertid bör man före folatbehandling minnas möjligheten att kobalaminbrist kan föreligga så att man inte åstadkommer neurologiska skador.

Halten folat, folatderivat och kobalamin i sperma har intresserat fertilitetsforskare. Wallock et al. (13) fann ökad andel av inaktiva eller snarare svårmobiliserade folater (N5-THFA m.fl.) hos rökare. Rökning anses försämra sädesvätskans kvalitet och nedsätta folatförråden. Sperma innehåller ett föga undersökt folatbindande protein som eventuellt kan bidra. Där finns också höga halter transkobalamin (14, 15). Proteinet stimulerar upptaget av kobalamin i vävnader, ungefär som intrinsic factor i tarmen, och behövs troligtvis för att vitamin B12 skall upptas av spermierna eller deras förstadier. Kongenital brist leder till megaloblastisk anemi som debuterar strax efter födelsen. Sjukdomen sköts framgångsrikt med kobalamininjektioner. Mig veterligen har fall inte uppträtt i Norden, däremot förutspådde jag i tiden att en sådan sjukdom kunde existera (16). I princip kan låg halt TC i sperma (eller brist på dess receptor megalin, se nedan) leda till infertilitet.

Jag gör här en liten utvikning, ty ämnet är av nordiskt intresse och intressanta upptäckter har nyligen gjorts: Olga Imerslund i Norge och författaren med medarbetare beskrev för över 40 år sedan syndromet selektiv B12-malabsorption med proteinuri . I litteraturen har ca 250 fall rapporterats, i Norden mest från Finland och Norge, inget från Sverige (där åtminstone 2 fall dock diagnostiserats) (17) . Sjukdomen är högaktuell, enär mutationer i genen för mångligandreceptorn kubilin visats vara orsaken till de finländska fallen (men inte hos de norska) (18). Kubilin och megalin är två nyligen av ett dansk-franskt team Søren Moestrup, Pierre Verroust m.ml. (19) beskrivna faktorer, som deltar i membrantransporten av många ämnen. Kubilin motsvarar ileumreceptorn för kobalamin-intrinsic factor-komplexet, men hittas i andra vävnader, bl.a. i njure, där det deltar i reabsorptionen från primärurinen av albumin, vilket torde förklara proteinurin vid selektiv B12-malabsorption.

Megalin och kubilin tycks fungera tillsammans och listan på deras ligander (substrat) är lång, bl.a. lipoproteiner, D-vitaminbindande protein och transkobalamin. De upptäcktes ursprungligen vid försök med embryonal gulesäck, deltar alltså i embryonalutvecklingen och tycks också spela en roll i gonaderna, t.ex. sädessäckarna, och vitamin D är ju en steroid. Rubbningar i dessa membranfaktorer och deras gener kan förväntas förorsaka infertilitet och många andra åkommor, men sådana fall har ännu inte rapporterats.

Här kan även nämnas oförmåga att ur vitaminformen syntetisera kobalaminets koenzymer (2). Sådana medfödda rubbningar har beskrivits, men inte heller dem torde man ha hittat i Norden. Analogt med folatenzymet MTHFR kan B12-relaterade apoenzymer tänkas vara felkonstruerade. Ehuru någon relation till fertilitet ännu inte rapporterats, behöver man knappast vara begåvad med profetisk förmåga för att som ovan framkasta (16) att sådana fall kommer att upptäckas.

Många intressanta relationer mellan fertilitet och brist på eller störningar i de antiperniciösa faktorerna har alltså rapporterats och upptäckten av nya kan förväntas. De tål att beaktas och erbjuder intressanta forskningsobjekt, relevanta även utanför fertilitetsmedicinen. Jag påminner om att att höga homocysteinkoncentrationer synes disponera för artärskleros, ett tema som intresserat nordiska forskare (12, 20).

Hoppas att jag undgår att bli beskylld för ansvarslöshet om jag inte anser det helt förkastligt om man som förstahjälp vid barnlöshet prövar en vitamin-mineral-cocktail kombinerad med rökstopp och spritfrihet. Inte minst ur ekonomisk synpunkt, ty djuplodande undersökningar blir som sagt dyra.

Summary

Deficiency of both vitamin B12 and folate may cause infertility. The vitamins are needed for the replication of DNA and failure to replicate causes maturation arrest. Spermiogenesis and cellulopoiesis in the endometrium suffer in ways analogous to haematopoiesis. Poor diet, malabsorption and antagonistic drugs may be responsible. A recently discovered frequent cause of infertility is a mutation in the gene encoding methylenetetrahydrofolate reductase. This is accompanied by increased serum concentrations of homocysteine. Folate therapy may be efficient. Infertility is probably also caused by analogous mutations in other genes encoding enzymes and transport factors connected with the antimegaloblastic anaemia vitamins. Attention is called to the recently discovered multiligand membrane-associated factors cubilin and megalin which influence not only the membrane transport of vitamin B12 but also other fertility-related factors.

 Litteratur

1. Hultdin J. Downs syndrom – lagom är bäst [debatt]! Rondellen 2001; 9. URL: http://www.rondellen.net
2. Zittoun JA och Cooper BA. Folates and Cobalamins. Berlin: Springer Verlag, 1989.
3. Gräsbeck R, Salonen E-M. Vitamin B12. Prog Food Nutr Sci 1976; 2: 193-231.
4. Watson AA. Seminal vitamin B12 and sterility. Lancet 1962; ii: 644.
5. Jackson IMD, Doig WB och McDonald G. Pernicious anaemia as a cause of infertility. Lancet 1967 ,ii: 7527-8.
6. Girdwood RH, Eastwood MA, Finlayson NDC och Graham GS. Pernicious anaemia as a cause of infertility in twins. Lancet 1971; i:528-30.
7. Sanfilippo JS och Liu YK. Vitamin B12 deficiency and infertility: report of a case. Internat J Fertility 1991; 36-8.
8. Hall M och Davidson RJ. Prophylactic folic acid in women with pernicious anaemia after periods of infertility. J Clin Path 1968; 21: 599-602.
9. Bentivoglio G, Melica F och Cristoforoni P. Folinic acid in the treatment of human male infertility. Fertility and Sterility 1993; 60: 698-701.
10. Wong WY, Thomas CM, Merkus JM, Zielhuis GA, Steegers-TheunissenRP. Male factor subfertility: possible causes and impact of nutritional factors. Fertility and Sterility 200; 73: 435-42.
11. Bezold G, Lange M och Peter RU. Homozygous methylenetetrahydrofolate reductase C677T mutation and male infertility. New Eng J Med 2001; 44:1172-3.
12. Brattström LE, Israelsson B, Jeppson JO och Hultberg BL. Folic acid – an innocuous means to reduce plasma homocysteine. Scnad J Clin Lab Invest 1988; 48: 15-21.
13. Wallock LM, Tamura T, Mayr CA, Johnston KE, Ames BN och Jacob RA. Low seminal plasma folate concentrations are associated with low sperm density and count in male smokers and nonsmokers. Fertility and Sterility 2001; 75: 252-9.
14. Finkler AE, Green PD och Hall CA. Immunological properties of human vitamin B12 binders. Biochim Biophys Acta 1970; 200: 151-9.
15. Carmel R och Bernstein GS. Transcobalamin II in human seminal plasma. J Clin Invest 1984; 73; 868-72.
16. Gräsbeck R. Intrinsic factor and the other vitamin B12 transport proteins. Progr Hematol 1969; 6: 233-60.
17. Gräsbeck R. Selective vitamin B12 malabsorption and the cobalamin-intrinsic factor receptor. Acta Biochem Polon 1997; 44: 725-54.
18. Aminoff M, Carter JE, Chadwick RB, Johnson C, Gräsbeck R, Abdelaal MA, Broch H, Jenner LB, Verroust PJ, Moestrup SK, de la Chapelle A, Krahe R. Nature Genetics 1999; 21: 309-13.
19. Moestrup SK och Verroust PJ. Megalin- and cubilin-mediated endocytosis of protein-bound vitamins, lipids, and hormoes in polarized epithelia. Ann Rev Nutrition 2001; 21:407-28.
20. Arnesen E, Refsum H, Bonaa KH, Ueland PM, Forde OH och Nordrehaug JE. Serum total homocysteine and coronary heart disease. Internat J Epidemiol 1995; 24: 704-9.

*Efterskrift