Så vill vi bli citerade:
Hultdin J. Att vara eller inte vara en riskfaktor – homocysteinsänkande terapi och hjärt-kärlsjukdom [recension]. Rondellen 2002; 12. URL: http://www.rondellen.net

De sista 15 åren har det kommit många studier som sett ett samband mellan höga nivåer av homocystein och hjärt-kärlsjukdom. Man såg dock redan på 1960-talet att individer med den ovanliga metabola sjukdomen homocystinuri ofta fick hjärtkärlsjukdom och stroke före de fyllt 20 år. När man behandlade dessa individer med höga B6-doser minskade insjuknandet drastiskt hos de som svarade med homocysteinsänkning - från över 300 m mol/L till omkring 70 m mol/L. Något som bekymrat forskarna är att dessa patienter minskat sin sjuklighet vid denna nivå medan man i kliniska studier av befolkningen i övrigt sett en riskökning av hjärtinfarkter och stroke redan vid nivåer inom referensintervallet ( < 15 m mol/L).

När det gäller en faktor som ska kopplas till sjukdom finns tre olika nivåer (1). Den första är riskmarkör och åsyftar ett attribut eller en exponering som är kopplad till en ökad sjukdomsrisk utan att det föreligger kausalsamband. Ofta är det ett rent statistiskt samband. Nästa nivå är riskdeterminant och här tillkommer att kausalsamband kan föreligga men är ej visat. Det sista och starkaste är begreppet riskfaktor som står för en riskdeterminant som sannolikt är kausalt kopplad till ökad sjukdomsrisk och kan modifiera sjukdomsrisken. För att homocystein ska kunna kvala in till denna nivå måste man visa att man genom att sänka nivån av homocystein också minskar sjukligheten.

Mycket få studier har undersökt effekterna av homocysteinsänkande terapi på sjukdom. Den första studerade progress av atherosclerotiska plaque i carotiskärlen. Behandling av individer med homocystein över 14 m mol/L med 2,5 mg folsyra, 0,25 mg B12 och 25 mg B6 gav en minskad progress och plaque arean minskade (2).

I år har det äntligen kommit efterföljare. Det är två arbeten av samma grupp och man har studerat effekter på restenos efter angioplastik av hjärtats kranskärl. Man gav 1 mg folsyra, 0,4 mg B12 och 10 mg B6 under 6 månader och jämförde med placebo. De med vitaminbehandling sänkte givetvis homocysteinnivåerna och de hade också en signifikant minskad frekvens restenos efter 6 månaders behandling (3).

Alldeles nyligen kom en uppföljande artikel (4). Man avslutade vitaminbehandlingen efter 6 månader och följde grupperna i ytterligare 6 månader. Här såg man på effekterna på en kombinerad end-point variabel för sjuklighet som inkluderade död, ickefatal hjärtinfarkt och behov av upprepad revaskularisering. Gruppen som hade behandlats med vitaminer hade en signifikant minskad frekvens sjuklighet. Detta trots att de inte tog vitaminer under det sista halvåret. Det är sannolikt att man under de 6 första månaderna med behandling lyckades fylla på depåerna så pass mycket att man fick en kvarstående effekt. Det skulle vara intressant att hur effekten är efter två år. Sannolikt borde framför allt depåerna av folat minska på sikt. Att notera är att studien gjorts i Schweiz. Denna studie kunde inte ha gjorts i USA med lika gott resultat på grund av den pågående berikningen av mjöl med folsyra.

Det pågår ett antal preventionsstudier som ännu inte har kunnat ge svar på frågan om homocystein är en riskfaktor eller inte (5,6). Mest sannolikt kommer de inte att kunna ge ett svar förrän kring år 2010. Ytterligare ett problem som uppmärksammats är att folat i sig sannolikt har en positiv effekt på kärlen som kan vara oberoende av homocystein. Det kommer att vara svårt att särskilja dessa effekter från varandra (6). Tills vidare kan vi säga att homocystein är en riskmarkör utan bevisat kausalsamband och även en riskdeterminant. Homocystein har fortfarande chansen att kvala som en riskfaktor. Fram till dess kan det vara indicerat att behandla patienter med höga homocystein med tanke på att homocystein också är en markör för funktionell brist på vitaminerna B12 och folsyra.

Johan Hultdin

Referenser

1. Dahlqvist, G. Läkartidningen, vol 97, nr 4, 2000; 313-315.

2. Peterson JC et al. Vitamins and progression of atherosclerosis in hyper-homocyste(e)inaemia. Lancet 1998; 351: 263.

3. Schnyder G et al. Effect of homocysteine-lowering therapy with folic acid, vitamin B12 and vitamin B6 on clinical outcome after percutaneous coronary intervention. JAMA 2002; 288: 973-979.

4. Schnyder G et al. Decreased rate of coronary restenosis after lowering of plasma homocysteine levels. N Eng J Med 2002; 345: 1593-1600.

5. Hultdin J. Trials of trials – effects of homocysteine-lowering regimes on atherothrombotic disease. Rondel 2000; 5:Editorial, www.rondellen.net/publisher05_eng.htm

6. Doshi SN et al. Lowering plasma homocysteine with folic acid in cardiovascular disease: what will the trials tell us? Atherosclerosis 2002; 165: 1-3.

Publicerat 2002-11-04