Så vill vi bli citerade:
Sandström H. Folatberikning maskerar uppseglande B12-brist [recension]. Rondellen 2003; 14. URL: http://www.rondellen.net

Vetenskaplig källa
Johnson MA, Hawthorne NA, Brackett WR, Fischer JG, Gunter EW, Allen RH, Stabler SP. Hyperhomocysteinemia and vitamin B-12 deficiency in elderly using Title IIIc nutrition services. Am J Clin Nutr. 2003 Jan;77(1):211-20.

Recensent
Herbert Sandström, distriktsläkare och lektor vid Familjemedicinska Institutionen, Umeå Universitet.

Sammanfattning
Äldre som fick folatberikad kost hade hög frekvens av B12-brist, associerat med försämrad kognitiv förmåga. Anemi och kognitiv förmåga förbättrades av B12-tillskott.

Analys
Det är känt att mellan 10 och 15 procent av den äldre befolkningen har en brist på vitamin B12, som avspeglas i förhöjda serumnivåer av homocystein och metylmalonsyra (MMA) samt låga till normala nivåer av vitamin B12. De flesta av de amerikanska studier som visat på detta samband är gjorda före 1998, då man där införde ett nationellt program för folatberikning.

Syftet med allmän folatberikning var i första hand att minska antalet neuralrörsdefekter men förhoppningar fanns även på en förebyggande effekt på hjärt-kärlsjukdomar. Sedan folatberikningen infördes har nivåerna på homocystein sjunkit i befolkningen och antalet neuralrörsdefekter förefaller minska.

I samband med införandet av folatberikning diskuterades eventuella risker, speciellt risken för fördröjd diagnos av B12-brist hos äldre, som har den högsta frekvensen av odiagnostiserad perniciös anemi och mild B12-brist. Av dessa skäl finns behov av att studera huruvida folatberikning påverkat sambanden mellan försämrad kognition, förhöjt homocystein och serumkoncentrationen av B12 och folat.

I en nyligen publicerad studie i American Journal of Clinical Nutrition har Johnson et al studerat effekterna av folatberikning hos äldre från norra Georgia som erhållit matportioner via ett statligt matförsörjningsprogram. Den huvudsakliga målsättningen med denna studie var att kartlägga förekomsten av brist på folat och B12 och samband med kliniska symtom hos äldre som omfattats av ett statligt matserviceprogram, Title IIIc med folatberikning enligt Dietary Guidelines for Americans. Man ville även studera effekten av behandling med vitamin B12 på homocystein, metylmalonsyra och kliniska symtom.

Studien omfattade sammanlagt 103 personer med en medelålder på 76 år, 80 % var kvinnor och en majoritet var vita (68%). Initialt rekryterades 65 personer för provtagning och för kartläggning av hälsotillstånd, kostvanor och bruk av vitaminer. Då denna initiala provtagning visade hög frekvens av brist på vitamin B12, ändrades protokollet så att ytterligare 38 kunde rekryteras för att studera effekten av substitutionsbehandling.

Behandlingsgruppen genomgick samma procedur i övrigt men fick under 4 månader behandling med 2,5 mg cyanocobalamin tillsammans med ett multivitaminpreparat innehållande 400 µg folsyra, 2 mg vitamin B-6, 400 IU vitamin D, 450 mg kalcium, 27 mg ferrofumarat, samt 100 % av daglig rekommenderad dos av vitamin A, C, E, B12, tiamin, riboflamin, niacin, pantotensyra och zink.

Resultaten visade att brist på vitamin B12 var vanligt hos dessa patienter. Tjugotre procent hade S-B12 <258 pmol/l och S-MMA >271 nmol/l. Total homocystein (tHcy) var i medeltal 17,6 µmol/l hos de med låga B12-nivåer i serum (S-B12 <258 pmol/l) och 10,8 µmol/l hos de med normala värden. Folattillskott i kosten avspeglade sig genom att serumfolat var högt, 39 nmol/l i medeltal och ingen hade lägre värde än 6,8 nmol/l. Trots höga serumnivåer av folat var homocystein högre än förväntat.

En svaghet är det begränsade antalet patienter och att studien endast beskriver en geografiskt och socioekonomiskt avgränsad grupp. Man hade också ett bortfall på närmare 40 procent i behandlingsstudien vilket försvårar tolkning.

Studien aktualiserar dock de farhågor som funnits beträffande risken för maskering av B12-brist vid allmänt kosttillskott av folat. Vid en allmän folatberikning riskerar de äldre, som har högsta frekvensen B12-brist störst risk att "maskera" sin B12-orsakade anemi. Vid jämförelse av kognitiv förmåga fann man en nästan tre gånger ökad risk för försämrad kognitiv förmåga hos de som hade B12-brist. Man konstaterar också att peroral behandling med högdos vitamin B12 tillsammans med multivitaminpreparat var mycket effektivt och gav redan efter fyra månader 49 % respektive 32 % lägre värden av homocystein och metylmalonat i behandlingsgruppen.

Utifrån dessa fynd föreslår man att brist på vitamin B12 skall uteslutas även vid normalt MCV. Vidare anser författarna att fynden understryker att anemi hos äldre med många kroniska sjukdomar kan ha många orsaker och att behandling av endast en faktor, exempelvis B12-brist, inte är tillräckligt.

Herbert Sandström

Publicerat 2003-03-10