Så vill vi bli citerade:
Nilsson-Ehle H. Skutskär och världen - brist på
kobalamin och folat hos äldre [recension]. Rondellen 2003; 16. URL:
http://www.rondellen.net
Skutskär och världen
Brist på kobalamin och folat hos äldre
Det finns fortfarande mycket att lära om B-vitaminer i den äldre befolkningen liksom om det praktiska hanterandet av misstänkt/lindrig/tidig vitaminbrist bland våra seniorer. I den ström av artiklar i detta ämne (i genomsnitt c:a 2 kliniska orginalartiklar per dag i referee-granskade tidskrifter), lade Karin Björkegren den 9 maj fram sin avhandling "Studies on vitamin B12 and folate deficiency markers in the elderly"; undertecknad var fakultetsopponent.
Delar av avhandlingen har tidigare kommenterats i Rondellen (1, 2). Avhandlingen i sin helhet är en systematisk, mycket patientnära och noggrann klinisk genomgång som är mycket krävande att genomföra. De övergripande målen var att i en äldre population studera S-B12 , P-folater och B-folater samt P-tHcy och S-MMA som mått på incipient eller utvecklad vitaminbrist (3), symptom och kliniska fynd som uttryck för tidig vitaminbrist (4), förändring i laboratorievärden efter systematisk behandling med vitamin B12 och folsyra (5), och hematologiska variabler, symptom och kliniska fynd efter långtidsbehandling med vitamin B12 och folsyra (6).
Centralt i dessa frågeställningar är hur vitaminbrist skall definieras med hjälp av laboratorieprover och kliniska fynd hos äldre. Hur vanligt det egentligen är med vitaminbrist hos våra äldre är viktigt att kartlägga, men än viktigare för doktorn på fältet är huruvida den person riskperson ellerpatient) som hon/han just har framför sig lider eller hotas av vitaminbrist, samt om vederbörande har nytta av vitaminbehandling. Karin Björkegrens avhandling, som är resultatet av ett flerårigt och omfångsrikt arbete, fokuserar målmedvetet dessa viktiga frågeställningar. Såväl analysmetoder som epidemiologi och statistik bygger på välkända och validerade rutinmetoder.
Avhandlingens delarbetena baserar sig på data inhämtade från ett systematiskt urval av äldre personer boende i Skutskär, en kommun nordost om Stockholm. Av de 266 inbjudna ville 31 inte vara med, 11 var för sjuka, det totala bortfallet på 16% är efter omständigheterna lågt. Behandling med vitaminer pågick redan hos 38 personer (17%), en jämförelsevis normal siffra. Knappt 60% utan vitaminbehandling hade "högt" S-MMA eller P-tHcy, mot 24-26% hos de som intog multivitaminer eller farmakologiska doser vitaminer. Andelen med höga metaboliter minskade med ökande vitaminkoncentrationer, och medelvärden för metaboliterna var korrelerade till vitaminkoncentrationer utmed hela skalan. I multivariat analys korrelerade ålder, S-B12 , och S-kreatinin signifikant till S-MMA; ålder, kön, S-folat, S-B12 , S-kreatinin, och rökning korrelerade till P-tHcy. Analyser av genotyper för t.ex. termolabilt 5-MTHFR ingick inte, av lätt insedda praktiska och logistiska skäl. Rökare hade, utöver högre P-tHcy också högre MCV, ett intressant fynd. Rökare har även i andra studier visat sig ha högre P-tHcy, troligen genom en direkt effekt på Hcy eller genom sämre vitaminstatus. Ökat MCV kan också indikera hög alkoholkonsumtion.
Delarbete I är ett bra avstamp för delarbete II, som handlar om symptom och kliniska fynd i relation till vitaminnivåer och metaboliter. Här undersöktes de 161 personer som inte medicinerade med vitaminer i någon form, och det fanns icke-signifikanta tendenser till korrelationer mellan symptom och metaboliter, räknat efter justering för ålder, kön och S-kreatinin. För avvikande neurologstatus resp mini-mental test fanns inte ens några tendenser till korrelationer. I båda dessa kliniska genomgångar förelåg ett litet bortfall, och det är inte omöjligt att detta bortfall skulle kunnat påverka resultatet om de varit med. Vad som däremot föll ut var förekomst av atrofisk tungslemhinna och munvinkelragader, vilket därmed inte bara behöver vara kopplat till grav utan även till "lindrig" vitaminbrist. Bland de som hade både tungatrofi och munvinkelragader hade 88% "höga" P-tHcy eller S-MMA.
Delarbete III är en systematisk behandlingsstudie av personer med S-B12 < 300 pmol/l och högt S-MMA eller P-tHcy. Behandlingen gavs inledningsvis med vitamin B12 parenteralt till personer med misstänkta neurologiska eller psykiatriska avvikelser, övriga fick peroralt B12 motsvarande 2mg per dag. Efter 6 månader sjönk S-MMA till under referensgränsen hos 87%, motsvarande siffra för P-tHcy var "bara" 21%. Till yttermera visso ökade P-tHcy hos en del personer. Detta torde bero på att de hade folsyrebrist som ytterligare demaskerades av det stora B12-tillskottet. Detta är en värdefull klinisk information, som illustrerar beroendet mellan vitamin B12 och folsyra i metioninmetabolismen, och som väger tyngre än det faktum att metaboliterna sjunker genom vitaminbehandling. De som efter sex månader fortfarande hade P-tHcy över referensgränsen behandlades med folsyra motsvarande 5mg per dag, och efter ytterligare tre månader hade ingen person P-tHcy över referensgränsen. Metaboliterna sjönk även hos personer som inte hade "låga" vitaminkoncentrationer. Artikeln innehåller också en omfångsrik genomgång av moderna behandlingsstudier.
Det fjärde och sista delarbetet är en långtidsuppföljning av den grupp som behandlades i delarbete III. Som kontrollgrupp användes 57 personer från den ursprungliga studien; dessa hade inte fått någon vitaminbehandling. Behandlingsgruppen visade signifikanta ökningar av vitaminnivåer och minskningar av S-MMA jämfört med kontrollgruppen, justerat för betydelse av ålder, könsfördelning och kreatinin. Kreatinin visade en lätt stigande trend för både män och kvinnor i de bägge grupperna. Hb och MCV förändrades inte signifikant, men det fanns en intressant trend till ökning av Hb hos de behandlade männen (friska män i dessa åldrar sjunker i Hb), liksom en tendens till lägre MCV i den behandlade gruppen efter sex månader. Det fanns inga signifikanta förändringar i reflexer och vibrationssinne i någondera gruppen, dock en tendens till förbättring i de längsta nervbanorna i den behandlade gruppen. Det fanns här också en tendens till förbättring av munvinkelragader och atrofisk tungslemhinna.
Homocystein visade en långsam ökning i båda grupperna under de tre årens uppföljning. Varför blev det då inte signifikanta skillnader? Tänkbara förklaringar är det relativt låga antalet behandlade patienter (otillräcklig power), och att klinisk vitaminbrist i detta populationsbaserade material inskränkte sig till tidiga faser. En begränsning är givetvis studiens öppna karaktär och, som författarna också påpekar, det faktum att man inte kunde ha rigorös kontroll över hur de som behandlades med vitaminer tog sina mediciner i tre års tid. Det finns dock intressanta observationer av Hb, MCV, slemhinnepåverkan och neurologiska fynd som indikerar att det trots allt finns enkla kliniska bristtecken att undersöka noggrant före och efter behandling, samt att viss neurologisk påverkan kan vara reversibel. Dessa observationer skulle kunna föras vidare till en större behandlingsstudie, då lämpligen med både vitamin B12 och folsyra. Data i såväl denna studie som i delarbete III visar hur nära folsyra och B12 samverkar.
Sammanfattningsvis kan man konstatera att detta avhandlingsarbete är ett viktigt bidrag till kunskaper om hur vanligt det är med B-vitaminbrist hos våra seniorer, vilka symptom och tecken man skall väga in för att diagnosticera tidig brist respektive kontrollera efter insatt vitaminbehandling.
Herman Nilsson-Ehle
Referenser
Publicerat 2003-08-05