Så vill vi bli citerade:
Björkegren K. Atrofisk gastrit, malabsorption och B12-brist [recension] Rondellen 2007;27. URL: http://www.rondellen.net

Atrofisk gastrit, malabsorption och B12-brist

Vitamin B12

Vitamin B12 (kobalamin) är ett livsnödvändigt vitamin som inte kan tillverkas i kroppen, utan måste tillföras via kosten. Rent B12 finns endast i föda med animaliskt ursprung, alltså i kött-, fisk- och mjölkprodukter. Brist på vitamin B12 leder till en defekt DNA-syntes. Detta leder därför till mognadsrubbning och cellbrist i snabbväxande vävnader som benmärg och slemhinnor samt rubbad myelinisering i nervbanorna. Så småningom utvecklas den klassiska megaloblastiska anemin, även om den kommer sent i sjukdomsförloppet.

B12 upptag

B12 finns i vår föda i små mängder bundet till proteiner. Det börjar spjälkas loss med hjälp av enzym som finns i saliv och magsaft och framförallt med hjälp av saltsyran i magsäcken. Här krävs ett pH <2. Sedan binds B12 till ett bärarprotein och bildar ett komplex som sen splittras av ett bukspottskörtelenzym i duodenum där pH är högre. Oskadat B12 kan nu bindas till det mycket specifika proteinet intrinsic factor (IF) som har bildats i magsäcken. IF- B12-komplexet fäster sedan vid specifika receptorer i distala ileum och B12 kan överföras ut i blodbanan. Där tas det om hand av bärarproteinerna transcobalamin II (TCII) eller haptocorrin. TCII tar B12 till målcellerna där det modifieras till den form som cellen behöver. Övrigt B12 som är inaktivt, cirkulerar lång tid med haptocorrinet och transporteras sen till levern för lagring och senare utsöndring via gallan till duodenum. Här kan B12 åter igen fästa till IF och således återcirkulera. Vi har alltså ett enterohepatiskt kretslopp som initialt kan bli ännu effektivare vid B12-brist. Det kan därför ta flera år från det att tillförseln upphört eller att upptagsmekanismerna skadats innan tydlig brist uppstår.

Fig. Vitamin B12 i födan frigörs av saltsyta i magsäcken och binder därefter till intrinsic factor i tolvfingertarmen. Komplexet tas upp i distala ileum där B12 binds till transkobalamin ll och kan tas upp av kroppens celler. Upp till 80-90% av B12 i blodet är haptokorrinbundet och kan inte tas upp av cellerna utan måste genomgå ett enterohepatiskt kretslopp för att kunna binda till transkobalamin ll och bli fysiologiskt tillgängligt.

Orsaker till B12-brist

Den vanligaste orsaken till B12-brist är allmän eller specifik malabsorption. Strikta veganer utvecklar alltid brist och vegetarianer med ofullständigt kostintag kan också utveckla brist eftersom B12 endast finns i animaliska födoämnen. Även nyfödda barn till veganer löper risk att drabbas.

Atrofisk gastrit

Den absolut vanligaste orsaken till B12-brist är den autoimmuna atrofiska gastriten med upphävd bildning av IF i magsäckens slemhinna(ca 90 %), som i slutstadiet utvecklar den klassiska perniciösa makrocytära anemin som ger en specifik B12-malabsorption. Förekomsten av perniciös anemi brukar anges till en promille av befolkningen, men förekommer i upp till 3 % bland de som är äldre än 60 år. Atrofisk gastrit är

betydligt vanligare. Den autoimmuna destruktiva processen i magslemhinnan är smygande och kan pågå under årtionden innan total atrofi uppkommer. Atrofisk gastrit leder även till risk för att utveckla järn- och zinkbrist. Har man en autoimmun sjukdom är risken stor att man utvecklar flera sådana. Man ska alltså vara observant på patienter med t ex diabetes, rheumatoid artrit och tyroideasjukdomar. Man kan även ha atrofisk gastrit utan autoimmun predisposition. Risken ökar vid långvarig infektion med Helicobacter pylori.

Andra orsaker som påverkar B12-omsättningen

Efter partiell eller total gastrektomi kan man också få IF-brist. Malabsorption vid celiaki, Mb Crohn och ileumresektion kan också påverka upptaget av B12 negativt. Moderna överviktsoperationer på magsäcken minskar också B12-upptaget. Miljön i magsäcken måste vara sur för att B12 ska kunna tas upp. Långtidsbehandling med syrahämmande läkemedel typ protonpumpshämmare kan ge ökad risk att utveckla B12-brist. Andra läkemedel som t ex metformin vid diabetes kan också påverka B12-nivåerna negativt. Vid patologisk bakterieflora och infestation med den numera sällsynta fiskbandmasken kan också brist uppstå på grund av konsumtion av vitamin B12 i tarmlumen.

Symtom

Bristsymtom kan vara neurologiska som t.ex. domningar och stickningar i händer och fötter, nedsatt känsel, svaghet och kuddkänsla under fötterna samt psykiska symtom som t.ex. trötthet, oföretagsamhet, förstämning, minnesluckor, bristande orientering och demens. Tungsveda på grund av glossit förekommer också. Det är viktigt att känna till att neuropsykiatriska symtom kan föreligga utan att samtidiga hematologiska tecken på att B12-brist finns.

Patientfall 1:

Nils är 68 år och pensionerad snickare. Han har tidigare haft god hälsa. Nu söker han mottagningen tillsammans med hustrun som fyller i anamnesen. Nils har det senaste årtiondet blivit generellt tröttare. Dyster och lite initiativlös sedan han slutade arbeta, vilket makarna finner naturligt. Nils har fortsatt att hjälpa vänner med snickeriarbeten, men tycker att det blivit allt svårare eftersom han är så fumlig i händerna. Man söker nu för att Nils

börjar gå lite stappligt och att balansen blivit försämrad. Han törs inte klättra upp på stegar längre. Makarna är oroliga. På status har Nils nedsatta extremitetsreflexer och ett nästan obefintligt vibrationssinne distalt. Lab-proverna visar ett Hb i underkant och ett MCV åt det högre hållet. Han har även ett mycket lågt S-B12, S-folat vid nedre referensgränsen och ett mycket högt S-homocystein. Nils vill inte genomgå en gastroskopi så vi kompletterar lab-proverna med S-gastrin och Spepsinogen I. Som förväntat vid atrofisk gastrit ligger S-gastrinet högt och pesinogen I lågt. Nils insätts på livslång B12-behandling med folattillägg. Vid uppföljande besök förbättras Nils successivt neurologiskt. Förmågan att gå blir allt stadigare och längre, han har börjat snickra igen och livsglädjen har återvänt.

Patientfall 2:

Margareta 54 år har sökt på mottagningen och även privatpraktiserande läkare under många år. Från att ha varit en vital, heltidsarbetande sjuksköterska har hon successivt utvecklat en extrem trötthet och även diffus värk i kroppen. Magen har alltid varit orolig, uppblåst och gasig. Hon orkar inte arbeta heltid längre och känner sig nedstämd. Hon tycker även att hon minns saker sämre än tidigare. Eftersom de lab-prover som tagits legat inom referensvärdena, även om många har varit gränsvärden, har hon fått diagnos fibromyalgi då kriterierna överensstämt. Margareta har fått all adekvat hjälp för sin fibromyalgi, men inte blivit bättre. Då Margareta söker akut en sommar för buksmärta och illamående medan ordinarie husläkare är på semester, tas nya lab-prover och en gastroskopi beställs. S-B12 och S-folat ligger mycket lågt och i duodenum ses villusatrofi på biopsin. Initialt får Margareta substitution med B12 och folat för att fylla på förråden och i väntan på att tarmen ska läka på glutenfri kost. Eftersom osteoporos är en vanlig följd av malabsorption

på grund av celiaki, genomgår Margareta en bentäthetsmätning. Då det visar sig att hon har låg bentäthet insätts hon på kalk och D-vitaminer. Idag mår Margareta betydligt bättre. Tröttheten och nästan all värk är borta och magsymtomen har försvunnit. Lab-värdena är normaliserade.

Orsaksutredning

Vi är skyldiga att utreda orsaken till B12-bristen. Behandlingen är ju vanligtvis livslång. Att gå igenom patientens medicinlista är det första som bör göras. Någon medicin som kan påverka B12-omsättningen? Emedan B-vitaminerna B12 och folat är tätt samverkande då B12 tjänstgör som kofaktor i den normala folatomsättningen, kan även en folatbrist påverka B12-nivåerna negativt. Man måste således även beakta läkemedel som påverkar folatomsättningen, såsom trimetoprim, metotrexat och epilepsiläkemedel samt andra orsaker till en eventuell folatbrist. Misstänker vi malabsorption bör en gastroskopi utföras med biopsi från corpus ventrikuli och duodenum, framförallt om det gäller yngre patienter. Om patienten inte orkar med en gastroskopi kan man diagnostisera laboratoreimässigt. S-gastrin och S-pepsinogen I har hög sensitivitet och specificitet för en kronisk atrofi av magsäckens slemhinna och är således tillsammans goda markörer. S-gastrin ligger då högt och försöker piska på de kvarvarande saltsyreproducerande cellerna och S-pepsinogen I ligger lågt på grund av förlusten av de saltsyrebildande körtlarna. Det brukar kallas för en kemisk biopsi av magslemhinnan och diagnosen atrofisk gastrit kan ställas med hög säkerhet. Serum antikroppar mot transglutaminas och endomycium är känsliga markörer för celiaki.

Karin Björkegren
E-post: karin.bjorkegren@pubcare.uu.se

Referenser:

• Engstedt L, Nilsson-Ehle H, Norberg B, Palmblad J (redaktion). Kontroverser kring vitamin B12, Pedagogförlaget, Klippan 1998.

• Billström R. Björkegren K. Läkemedelsboken 2005-2006, Anemier 177-186.

• Andersson PO, Wadenvik H, Hematologisektionen, Anemi, B12- och folatbrist. www.internetmedicin.se

• Lindgren A. Brist på vitamin B12 och folat. Dagens kunskap om diagnostik och behandling. www.rondellen.net

• Lindgren A, Lindstedt G, Kilander AF. Advantages of serum pepsinogen A combined with gastrin or pepsinogen C as first-line analytes in evaluation of suspected cobalamin deficiency: a study in patients previously not subjected to gastrointestinal surgery. J Intern Med 1998;92:1191-8.

• Rautelin H, Kosunen TU. Helicobacter infection in Finland. Ann Med 2004;36:82-8.

• Dahele A, Ghosh S. Vitamin B12 deficiency in untreated celiac disease, Am J Gastroenterol 2001;96:745-50.

• Sharma N, Trope B, Lipman TO. Vitamin supplementation. What the gastroenterologist needs to know. J Clin Gastroenterol 2004;38:844-54.

• Valuck RJ, Ruscin JM. A case-control study on adverse effects: H2 blocker or proton pump inhibitor use and risk of vitamin B12 deficiency in older adults. J Clin Epidemiol 2004;57:422-8.

• Shuval-Sudai O, Granot E. An association between Helicobacter pylori infection and serum vitamin B12 levels in healthy adults. J Clin Gastroenterol 2003;36:130-3.

• Cohen H, Weinstein WM, Carmel R. Heterogeneity of gastric histology and function in food cobalamin malabsorption: absence of atrophic gastritis and achlorhydria in some patients with severe malabsorption. Gut 2000;47:638-45.

• Stopeck A. Links between Helicobacter pylori infection, cobalamin deficiency, and pernicious anemia. Arch Intern Med 2000;160;1229-30.

• Annibale B, Negrini R, Caruana P et al. Two-thirds of atrophic body gastritis patients have evidence of Helicobacter pylori infection. Helicobacter 2001;6;225-33.

• Ruscin JM, Page RL, Valuck RJ. Vitamin B12 deficiency associated with histamin 2-receptor antagonists and a protonpump inhibitor. Ann Pharmacother 2002;36:812-6.

• Dickey W. Low serum vitamin B12 is common in coeliac disease and is not due to autoimmune gastritis. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:425-7.

• Vaananen H, Vauhkonen M, Helske T et al. Non-endoscopic diagnosis of atrophic gastritis with a blood test.

• Correlation between gastric histology and serum levels of gastrin-17 and pepsinigen I: a multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003;15:885-91.

• Alvarez-Leite JI. Nutrient deficiencies secondary to bariatric surgery. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004;7:569-75.

• Moestrup SK. New insights into carrier binding and epithelial uptake of the erytropoietic nutrients cobalamin and folate. Curr Opin Hematol 2006;13:119-23.

Publicerat 2006-08-27