Doc Håkan Odeberg, Med Klin, Blekingesjukhuset Karlskrona
hakan.odeberg@blekinge.se
Homocystein kan också kondenseras med serin till cystationin i en B6-beroende reaktion. Sistnämnda kräver enzymet cystationbetasyntetas (CBS). Kraftigt förhöjda värden på homocystein, hypercysteinemia med homocystinuria betingas av en brist på enzymet CBS. Homozygota individer har en hög incidens av tidig ateroskleros och trombos. I en rad studier under senare år har en association setts också mellan måttligt förhöjda nivåer av P-Hcy och aterosklerotisk och trombotisk kärlsjukdom.
Graeme J. Hankey och John W Eikelboom har nyligen i Lancet gjort en systematisk genomgång av publicerade studier vad gäller homocysteins betydelse för ateroskleros och trombossjukdom. Författarna inleder med en definition av hyperhomocysteinemi, beskrivning av faktorer som påverkar homocysteinmetabolism, bestämningsmetoder för P-Hcy, samt redogörelse för prevalensen av hyperhomocysteinemia innan de analyserar litteraturen vad gäller associationen mellan homocystein och ateroskleros och trombossjukdom.
Måttlig förhöjning av P-Hcy ses vid brist på B12, folat och B6, vid reducerad njurfunktion och vid olika genetiska defekter. Utom CBS är mutationer,exempelvis C677T, i anlagen för termolabilt metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR) är den vanligaste, förekommer i homozygot form hos 5-15% av normalbefolkningar.. P-Hcy är också förhöjt vid behandling med olika läkemedel som interfererar med metabolismen av folat, B6 och B12.
Hankey och Eikelboom anser det är rimligast att definiera hyperhomocysteinemia som plasmanivåer av homocystein som är korrelerad med en ökad risk för aterosklerotisk och trombotisk kärlsjukdom. Författarna bedömer att det inte finns någon "cut off" utan risken tycks öka lineärt på samma sätt som vid förhöjt blodtryck och plasmakolesterol. I jämförelse med sistnämnda är laboratoriediagnostik och provtagningsteknik betydligt mindre standardiserade.
Författarna bedömer efter genomgång av ett större antal prospektiva och retrospektiva studier att det finns en stor mängd epidemiologiska data som talar för att förhöjda värden på P-Hcy ger en ökad risk för ateroskleros och trombos och att risken ökar ju högre homocysteinnivåerna är. Det finns emellertid också välgjorda prospektiva studier som inte stöder denna slutsats. Dessutom har i ett flertal studier inte kunnat påvisas en association mellan C677T-mutationen i MTHRF-gener och kärlsjukdom.
Författarna påpekar att även om det finns en rad experimentella data som har visat skadliga effekter av homocystein på endotel och kärl i övrigt så är fortfarande ej bevisat att en måttlig ökning av P-Hcy har en aterogen eller trombotisk effekt. Behandling med folsyra och B12 vid konstaterad brist på dessa vitaminer ger en sänkning av förhöjda homocysteinnivåer. P-Hcy reduceras även i övrigt av folsyrebehandling. Tillägg av vitamin B12 har visats ge en ytterligare reduktion av homocysteinvärdet, medan tillägg därtill av B6 inte har ytterligare effekt.
Författarna redovisar en rad pågående randomiserade kliniska behandlingsstudier av hyperhomocysteinemi. Innan resultaten från dessa föreligger bedömer de att det inte finns underlag att gå in med preventiv B-vitaminbehandling.
En annan alldeles utmärkt översiktsartikel inom området har nyligen publicerats av Nygård och medarbetare i novembernumret av Journal of Internal Medicine och dessa författare delar i stort Hankey och Eikelbooms bedömning.Referenser:
Denna sida uppdaterades 2000-09-11