Perimetri i primärvården

I läkartidningen 2000;97:25 utredde Olof Lagerlöf sambandet mellan toxisk amblyopi och B12-brist. Att B12-brist kan drabba synsinnet är välkänt men den kliniska utredningen upplevs av de flesta av oss som svår. Mycket beror på den kliniska kompetensen. "Detta pekfinger är erfarenhetsmässigt lika känsligt som den mest sofistikerade apparatur."
Rondellen har glädjen att låta Olof Lagerlöf redogöra för sina erfarenheter av perimetri.

Synfält

Inledning

Varför skall man undersöka synfältet om man inte är ögonläkare? Jo,på så sätt kan man få en väsentlig information om patientens allmänna hälsotillstånd.

MEN:behöver man inte en komplicerad apparatur? På detta skulle jag vilja svara med två anektdoter:

1. En tysk oftalmolog presenterade en gång en ny apparat. På kritiken att den var lite väl komplicerad svarade han: "Vem som helst kan inte spela fiol. Det här är MIN fiol."

2. Från en konferens för neurooftalmologer i San Francisco som jag bevistade 1989 har jag med mig ett minne: En stor och kraftig svart neurokirurg stod upp vid tal om perimetri och sträckte fram sitt pekfinger och sa: "med det här fingret kan jag göra lika bra synfält som mina kolleger gör med en Goldmannperimeter. Det är på perimetristens kunskaper det hänger, inte på apparaten."

Ytterligare ett citat - från min tid som eo amanuens hos Folke Henschen på St Eriks sjukhus 1946 minns jag hur han ständigt upprepade Goethes ord: "man måste veta för att kunna se."

I det följande försöker jag dela med mig av mitt eget vetande. En översikt av patientens synfält är helt enkelt en del av ett nervstatus.

Synfältet

Synfältet är det man uppfattar av omvärlden när man tittar rakt fram. Noga bestämt är det vad man ser när man siktar på ett stillastående föremål. Tyskan skiljer på "Gesichtfeld" och "Sehfeld",det vill säga vad det orörliga ögat ser och vad man uppfattar när ögat rör sig åt olika håll.På svenska skulle man tala om "siktfält" och "synfält".

Traquair har liknat synfältet för vart öga vid en ö av syn i ett hav av blindhet och ritat en klippig ö med en topp mitt i, motsvarande den centrala synen.

Likaväl som man kan palpera känsligheten i olika delar av kroppen med en fingertopp eller en knappnål kan man undersöka känsligheten hos synfältet med olika stora objekt.

Konfrontationsmetoden

Den elementära synfältsundersökningen eller perimetrin är konfrontationsmetoden. Man sitter framför patienten på en halv meters håll och låter vederbörande täcka för sitt ena öga och sedan rikta blicken mot undersökarens öga varvid man blundar på det öga som svarar mot patientens förtäckta öga.

Man får nu tänka sig en cirkel mellan sig och patienten. I denna cirkel för man så in ett testobjekt från sidan, enklast pekfingret på den hand som befinner sig ytterst. Då testar man den yttre halvcirkeln och bör dela in den i två kvadranter. Man kan nu inom varje kvadrant föra in fingret två gånger så att man testat 4 radier. Patienten får ange när fingret uppfattas första gången samt ifall det försvinner när det kommer närmare centrum.

Sedan använder man den motsatta handens pekfinger för de nasala kvadranterna. Ett annat, kanske bättre, objekt är ett runt vitt föremål. t.ex.en pingpongboll. Ett mycket bra testobjekt är den röda hatten på den ögondroppsflaska som används för pupillvidgning,0,5% mydriacyl. Det är nämligen så att ett känsligt tecken på synfältsbortfall är när den röda färgen uppfattas som vit inom någon kvadrant.

Den amerikanska ögonläkaren Harrington brukar använda bägge händernas pekfingrar simultant - vid undersökning av patientens ena öga visar han pekfingrarna i motsatta kvadranter. Detta har givit upphov till den allra enklaste apparaten för synfältsprövning, Lars Friséns "fieldlight",en röd ficklampslampa på en lång stång. Man kan med två sådana stänger samtidigt få en mycket god uppfattning om den undersökta patientens synfält.

En vidareutveckling av denna metod är "multiple pattern-metoden" som finns i två versioner, Harrington-Flocks mycket enkla screener och Friedmanns något mer utbyggda "visual field analyser".

Kampimetern

Vid konfrontationsmetoden har man alltså använt undersökningsrummet som perimeter. Ett annat undersökningsinstrument som man lätt kan improvisera är kampimetern. Den uppfanns för drygt 100 år sen, nämligen 1889,av den danske ögonläkaren Bjerrum. Han fäste helt enkelt dagens tidning på mottagningsrummets dörr.

Kampimetern kom sedan att bestå av en svart duk,2 x 2 meter i fyrkant.Testobjektet är ett litet runt vitt föremål monterat på en svart pinne. Patienten bör sitta på en meters avstånd. Med dessa enkla hjälpmedel kommer den kunnige läkaren långt.

Ögat

För att förstå vad det är man testar bör man hela tiden tänka på den anatomiska förutsättningen för synsensationen. Ögats optiska apparat, hornhinnan och linsen, avbildar det man fixarar på näthinnan. Enklast är att tänka på ögat som en kamera. Den bild som hamnar på näthinnan blir liksom i kameran uppochnedvänd och spegelvänd.

Neuroepitelet i näthinnan, det vill säga cellskiktet av tappar och stavar, ger vid belysning elektriska impulser till de omedelbart framför liggande bipolara cellerna som fortplantar retningen till gangliecellerna vars utlöpare samlas på synnervsplattan och sedan fortsätter bakåt genom ögonhålan in i hjärnan där de vid en station i mellanhjärnan, corpus geniculatum laterale, kopplas till synbanan,tractus opticus, som slutar i nacklobens (occipitallobens) undre del,fissura calcarina.

Därifrån sker nya kopplingar till hjärnbarkens medvetanderegioner.

Varje belyst punkt i näthinnan är representerad i synbanan. Man måste nu vara medveten om att synnerverna korsas inne i skallen vid den bildning som kallas sella turcica och är platsen för hypofysen.

Korsningen är endast partiell - den temporala delen av synnerven fortsätter okorsad till corpus geniculatum. Detta betyder att VÄNSTER tractus opticus förmedlar synintrycken från den högra delen av synfältet, HÖGER tractus precis tvärtom.

Ensidiga synfältsbortfall

Man kan dela in skadorna som ger utfall i synfältet efter de stationer där de uppkommer. Vi börjar med de skador som ger ensidiga synfältsbortfall, från hornhinnan till turksadeln.

Det vanligaste för patienten märkbara synfältsbortfallet uppkommer vid näthinneavlossning. Oftast ett akut tillstånd som kommer ganska dramatiskt. Men det kan också komma gradvis och börja med små grumlingar som till en början likna de helt ofarliga glaskroppsgrumlingarna. Så småningom kommer det typiska stora bortfallet som leder till omedelbar remiss till ögonavdelning för operation.

Ett annat tillstånd som leder till ensidigt synfältsbortfall är glaukomet. Man ser ibland stora perifera bortfall som länge varit omärkliga för patienten vid normal synskärpa och ingen huvudvärk. Dessvärre har en hel del optiker tagit sig för att skaffa luftpuffsapparater för ögontrycksmätning. Vid normal synskärpa och vid undersökningstillfället som normala betecknade ögontryck kan optikerkunden invaggas i säkerhet och komma alldeles för sent till ögonläkare.

Även patienter med diagnosticerat glaukom

som står under droppbehandling undersöks hos många optiker utan medföljande synfältsundersökning. Glaukomkontroller med endast undersökning av tryck och synskärpa utan perimetri är ett hälsovådligt kvacksalveri som kan leda till blindhet.

Tumörer, blödningar i näthinnan vid hypertoni och diabetes är andra tillstånd som kan leda till ensidiga synfältsbortfall. Med andra ord - av sjukdomar i själva ögat framkallade synfältsdefekter hör hemma hos ögonspecialisten.

Willebrands slynga

Om vi går vidare bakåt kommer vi till området mellan ögongloben och" chiasma" eller synnervskorsningen. Här kan en tumör ge symptom i bägge ögonens synfält. Oftast är det då fråga om ett meningiom vid kilbenets främre del. Detta ger en stark synnedsättning på ena ögat samt en övre temporal kvadranthemianopsi på andra ögat. Orsaken är att den nasala delen av synnerven gör en liten slynga in i motsatta ögonhålan,"von Willebrand´s loop".

Turksadeln

Synnervskorsningen äger så rum strax ovan den bildning som kallas sella turcica eller turksadeln och som innehåller hypofysen.

Hypofysens stjälk passerar korsningen. Man förstår lätt att tumörer på denna plats direkt påverkar synfälten.De klassiska defekterna är dubbelsidiga synfältsbortfall lokaliserade till de övre temporala kvadranterna. "bitemporala kvadranthemianopsier." Det tidigaste symptomet är bortfall av bokstäver vid läsning, åt höger för högra ögat, åt vänster för det vänstra.

Synbanan

Efter chiasma går synnervstrådarna till corpus geniculatum i laterala i mellanhjärnan där de kopplas vidare till tractus opticus, som går mellan denna bildning och undre delen av nackloben, den s.k. fissura calcarina. Skador på tractus ger typiska halvsidiga bortfall, hemianopsier. En skada på höger tractus ger en vänstersidig hemanopsi, på vänster tractus en högersidig sådan. En massiv hemianopsi är lätt att konstatera. Man behöver bara hålla upp sina händer och fråga patienten om bägge syns. Man håller först händerna ovanför medellinjen, sedan under denna.

Migränskotom

Ett för fissura calcarina typiskt synfältsbortfall är migränskotomet, ett skimrande färgflimmer i en av kvadranterna.Det brukar vara 20 minuter till en halvtimme och är helt ofarligt. Dock finns det fall av bestående sådana skotom som vid datortomografi visar sig bero på en liten hjärninfarkt inom området.

Den litteratur jag konsulterat är följande:

1. A.Dubois-Poulsen:Le champ visuel.Masson & Co,Paris 1952, 1175 sidor: min perimetriska bibel som jag gång på gång återvänder till.

2. H.M.Traquair:An introduction to clinical perimetry. 330 sidor Henry Kimpton,London 1948. Det klassiska standardverket på engelska.

3. David O.Harrington:The visual fields.The CV Mosby Company, St Louis 1956.327 sidor. En utmärkt översikt med instruktiva bilder.

4. Brodie Hughes:The visual fields.Blackwell Sciemtific Publications, Oxford 1954.174 sidor. Författaren är en neurokirurg. En utmärkt översikt med instruktiva illustrationer.

5. Herbert Schober,Das Sehen, I-II:380 resp 550 sidor innehåller matematiska analyser av synfält och färgsinne.VEB Fachbuchverlag Leipzig 1960 C

6. Charles R.Noback:The Human nervous system.281 sidor McGraw-Hill,New York 1967. Här finns ett utmärkt kapitel "The Optic System"samt ett kapitel om Thalamus med fina bilder av hypofysen med omgivning.

7. Ronald M.Burde,Peter J.Savino,Jonathan D.Trobe: Clinical Decisions in Neuro-Ophthalmology.338 sidor, The C.V.Mosby Company,St Louis 1985. Presentation av kristallklara algorithmer för kliniskt tänkande och kliniskt handlande.Flera instruktiva beskrivningar av synfältsbortfall.

8. Stephen Polyak:The vertebrate visual system.Chicago 1957, 1390 sidor-Mastodontvolym som innehåller allt man behöver veta om ryggradsdjurens (inklusive Homo Sapiens)synsystem. En intressant fallbeskrivning: Den store amerikanske patologen Mallory råkade 1910 ut för ett migränskotom i form av färgflimmer i den övre vänstra kvadranten binokulärt,vilket visade sig bli permanent. Han dog 1941 efter ett mycket aktivt liv.Obduktionen visade en infarkt vid fissura calcarina i nederdelen av den högra occipitalloben.

9. Emil Villiger:Die periphere Innervation.167 sidor.Leipzig 1924. Innehåller en god redogörelse för n opticus och synbanorna. Standardverk som på min tid var obligatorisk kurslitteratur för tentamen i histologi.

10. Lars Frisén:Clinical tests of vision.Raven Press,New York 1990, 212 sidor. Utförliga kapitel om synfältsprövning och färgsinnesundersökning. Detta är den allra bästa bok om synfunktionerna jag någonsin sett.

Denna sida uppdaterades 2000-10-03