evaluation

Analyserande recension

Så vill vi bli citerade:
Norberg B. Riktlinjer från Västra Götaland – diagnostik och behandling av B12-brist hos vuxna [recension]. Rondellen 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net

Riktlinjer från Västra Götaland
Diagnostik och behandling av B12-brist hos vuxna

Redaktionell bakgrund
Medicinska riktlinjer för diagnostik och behandling av B12-brist hos vuxna i Västra Götaland publicerades på Internet i december 2007 (1). Riktlinjerna är utomordentligt välskrivna och koncisa, en kompromiss mellan ledande företrädare för de involverade specialiteterna. Det är viktigt att göra klart för sig att riktlinjerna utgör ett medelvärde, inte en helig skrift. Därför finns det fortfarande utrymme för lokala variationer och skräddarsydda lösningar för individuella patienter. Bild: Professor Stig Radners tolkning av Åke Nordén i början av 70-talet. N (1915-2002) blev Sveriges första professor i allmänmedicin och familjemedicin 1972. N var en föregångsman i exempelvis mikrobiologi, hematologi, diabetologi, gastroenterologi och koststudier (jfr 8). N redigerade klassikern ”Alkohol som sjukdomsorsak”, Almqvist & Wiksell 1988. Etanol är en kraftfull folathämmare.

Pendeln svänger

”Utvecklingen går med stormsteg fram och tillbaka.” Det är ett klassiskt skämt som väl beskriver utvecklingen inom området centrala B-vitaminer. Nu är det klart att värdet av att sänka homocystein för att reducera kärlsjukdom är i bästa fall marginellt. I alla händelser är det svårt att visa i de randomiserade och kontrollerade studier som hittills gått i mål (jfr 2).

Nu varnas för att folat skulle kunna ge upphov till cancer eller åtminstone gödsla befintliga mikrotumörer (jfr 3). Inte ens risken för fosterskador tycks längre utgöra en stark indikation för att fylla på förråden av vitamin B12 och folat hos kvinnor i fertil ålder (4). Hur ser då riktlinjerna framöver ut?

Samtidig brist på folat och järn

Lärarlaget med Anders Lindgren som drivande kraft gör ett gediget arbete (1). Man noterar att brist på vitamin B12 ofta är kombinerad med järnbrist och folatbrist. Som profylax och behandling av samtidig folatbrist rekommenderar man en tablett Folacin, 5 mg, två gånger i veckan. Det är generöst. En kvarts tablett varannan dag räcker gott i de flesta fall (jfr 2).

Några oklara punkter

Riktlinjerna betonar klart att behandling av brist, risk för brist och befintlig negativ vitaminbalans ska bygga på etiologisk diagnos (1). Invändningarna är att gränsfall inträffar. Kost och njurfunktion kan vara svårvärderade. Dessutom ansåg åtminstone för 10 år sedan en majoritet av distriktsläkarna och geriatrikerna att testbehandling med efterföljande värdering av vitamineffekten fortfarande var acceptabel i klinisk praktik (5, statement 24, sid A6).

Ett litet frågetecken kan man sätta för Riktlinjernas rekommendation att bygga bristdiagnostiken på S-kobalaminer och S-MMA (1). Av strukturella skäl är homocystein i regel billigare som bristmarkör. Ett värde under 10 mikromol/L anses utesluta både B12-brist och folatbrist (6).

Om indikationerna för behandling med vitamin B12 och folsyra anses tveksamma, rekommenderar Riktlinjerna utsättning och kontroll efter 6-12 månader (1). Här har homocystein den fördelen att ett enda prov känsligt signalerar begynnande brist på både vitamin B12 och folat.

Kritik mot TrioBe

Riktlinjerna tar ställning för oral behandling av B12-brist i de allra flesta fall (1). Kritiken mot tidigare överdrifter i marknadsföringen av de centrala B-vitaminerna är kraftfull; den ursprunglige ägaren till TrioBe har sått vind och skördat storm.

Det kan vara värt att påpeka att folatmängden i TrioBe räcker för behandling av ren folatbrist, om någon sådan finns. I det sammanhanget utgör cyanokobalaminet i TrioBe ett relativt skydd mot risken för maskerad B12-brist. Vidare torde mängden pyridoxin i TrioBe vara ofarlig.

Framför allt är det priset för TrioBe och dokumentationen för TrioBe som bekymrar Riktlinjernas författare (jfr 7). I Sverige finns vitamin B12 som tablett med adekvat mängd B12 till låg kostnad. Här kan TrioBe inte konkurrera utan adekvat dokumentation och rimlig prissänkning.

I resten av Europa saknas den orala traditionen. Där kan möjligen TrioBe erövra en marknad, om adekvat dokumentation presenteras. Det blir en utmaning för den nye säljaren av TrioBe.

Sammanfattning

Riktlinjerna från Västra Götaland om diagnostik och behandling av B12-brist hos vuxna har äkthet och tyngd. De utesluter dock inte lokala variationer i andra regioner.

Bo Norberg

Referenser

1. Andersen O, Fogelberg M, Glingert H, Jacobsson S, Lewerin C, Lindgren A, Mailänder J, Nilsson L, Nilsson-Ehle H, Mirshahi S, Ericson T.Vitamin B12-brist hos vuxna – diagnostik och behandling (länk)

2. Norberg B. Deficiency of vitamin B12 and folate – the branded generic for optimal oral therapy [editorial]. Rondel 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net/publisher28_eng.htm

3. Norberg B. Ros och ris åt årets aktörer – de centrala B-vitaminernas forntid och framtid [ledare]. Rondellen 2007; 27. URL: http://www.rondellen.net/publisher27_swe.htm

4. Källén B. Folsyra och risk för ryggmärgsbråck [ledare]. Rondellen 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net/publisher28_swe.htm

5. Nilsson M. Cobalamin communication in Sweden 1990-2000. Views, knowledge, and practice among Swedish physicians. Dissertation, Umeå University 2005

6. Schedvin G, Jones I, Hultdin J, Nilsson TK. A laboratory algorithm with homocysteine as the primary parameter reduces the cost of investigation of folate and cobalamin deficiency. Clin Chem Lab Med 2005; 43(10):1065-8

7. Liedholm H. Clinical effects of overfilling – vitamin B12 and folate repletion in non-deficient elderly [debate]. Rondel 2007; 27. URL: http://www.rondellen.net/debate27_eng.htm

8. Brandt L. Vitamin B12 och fagocytos [recension]. Rondellen 2005; 25. URL: http://www.rondellen.net/evaluation25_swe.htm

Publicerat 2008-03-03