[Tidigare ledare]

Så vill vi bli citerade:
Norberg B. Fäktningen fortsätter – folat för fertila [ledare]? Rondellen 2009; 29. URL: http://www.rondellen.net

Fäktningen fortsätter - folat för fertila?

Sammanfattning Brist på folat kan leda till missbildning hos det växande fostret, i synnerhet ryggmärgsbrock med livslång invaliditet. Å andra sidan kan folat i överflöd ge fler cancerfall. Problemet har lett till administrativa förvecklingar inom svensk hälsovård. För närvarande ligger bollen hos Livsmedelsverket och Socialstyrelsen. Deras uppgift är att formulera strategier för folkbildning och sund grundkost, så att kvinnorna har tillfredsställande förråd av folat i kroppen vid befruktning. Kring befruktningen bör stödutfodring (supplementering) med folsyra, 0,4 mg dagligen, användas. Bild: ”Dans på dödens trådar” eller ”Spindel på språng”. Foto: Gunnel Torbjörnsson.

Mellan Skylla och Karybdis
Avsikten med årets ledare är att ge en översikt över ställningen för folat till fertila kvinnor i Sverige – information, berikning, tabletter (jfr 1,2). Även åldringarnas folatstatus bjuder på problem. Dels finns det en risk att folat sätter fart på precancerösa förändringar och maligniteter i prekliniskt stadium. Dels är klinisk folatbrist med symtom en realitet bland äldre, låt vara att sådana fall synes vara ovanliga i Sverige (2).

Folat i fosterutvecklingen
Folat som substrat och vitamin B12 som co-enzym är väsentliga för celldelning och fosterutveckling. Neuralrörsdefekterna är de mest kända och fruktade fosterskadorna vid brist på folat (1). Ett dramatiskt och instruktivt fall av folatbrist med upprepade missfall beskrevs nyligen i Aftonbladet (3). Det är knappast troligt att något liknande skulle kunna inträffa i Sverige. Fram till omkring 1990 såg jag dock enstaka liknande fall, varav en del kan ha berott på folatbrist.

Myndighet i motvind
Det har blåst kring Livsmedelsverket de senaste åren, delvis välförtjänt, delvis djupt oförtjänt. Amning, alkohol, rökning, naturläkemedel är känsliga ämnen för många. Därtill är kassastinna och högljudda särintressen inblandade (jfr 4-6).

En betydande del av Livsmedelsverkets problem började med initiativet till fri utdelning av folsyra till kvinnor i åldern 18-45 år (7). Av skrivningen framgår att fosterskador faktiskt är ett lika stort hälsoproblem som kvinnornas maligniteter i livmodershalsen. På det området får dock vacciner kosta.

Det visade sig att Livsmedelsverkets hantering av folatproblemet inte var genomförbar till rimliga kostnader och med rimlig säkerhet. Därför avsatte regeringen klokt nog inte de 80 miljoner kronor årligen som förslaget beräknades kosta (7,8). Socialstyrelsen och Livsmedelsverket ska nu slå sina kloka huvuden ihop - de är många - om hur informationen om folsyra till fertila ska utformas (8).

Tumultet kring folsyra och fosterskador aktualiserar frågor om hur den optimala myndighetsstrukturen borde utformas i Sverige under de närmaste åren. Åke Rutegård har exempelvis föreslagit att Livsmedelsverket läggs ned och dess uppgifter fördelas mellan Jordbruksverket och Statens Veterinärmedicinska Anstalt (9). En del av Livsmedelsverkets nuvarande uppgifter ligger dock kanske närmare Socialstyrelsen och Läkemedelsverket.

Det förtjänar att understrykas att diskussionen om myndigheternas framtida struktur och uppgifter inte är begränsade till dagens Livsmedelsverk och dess goda grannar. Inom de gröna näringarna försiggår exempelvis en diskussion om det är markens uppgift att försörja folkhemmets invånare eller om det är dess uppgift att nära sällsynta parasiter och döda kulturer (10).

Folaternas forskning står stilla?
Stiltjen på folaternas forskningsfront är nog mest skenbar. Vi befinner oss i avslutningen av de stora kontrollerade studierna på effekten av homocysteinsänkning med B-vitaminer (11,12). Efteranalyser pågår. Forskningshypoteser för framtiden formuleras. Grundforskningen tröskar vidare.

Ärligt talat har dock inte särskilt mycket kommit fram till vitaminernas fördel (11,12). En randomiserad studie av oral högdosbehandling med vitamin B12 (1 mg), folsyra (5 mg) och pyridoxin (25 mg) dagligen för att bromsa försämring av kognitiva funktioner vid Alzheimers sjukdom hade inga påvisbara positiva effekter. Däremot noterades biverkningar, exempelvis depression (13).

I rättvisans namn bör tilläggas att en liten prospektiv studie med folsyra, 1 mg dagligen, som tillägg till behandling med kolinesterashämmare föreföll förbättra en del kognitiva funktioner (14). Framgångarna är dock marginella och svårvärderade.

Slutligen må nämnas en liten rolig studie som beskriver effekten av promenad med eller utan B-vitaminer på patienter med mild kognitiv nedsättning (15). Vitaminbehandlingen bestod av vitamin B12 0,4 mg, folsyra 5 mg och pyridoxin 50 mg dagligen. Vitaminerna hade ingen påvisbar verkan det första året. Promenaden däremot förbättrade minnet hos männen och minne och uppmärksamhet hos kvinnorna.

Gamla tumregler står sig
Nu har Livsmedelsverket bestämt att den optimala profylaxen mot fosterskada är 0,4 mg folsyra dagligen till de kvinnor som kan bli gravida (7). Rådet ska ses mot bakgrunden att kroppens förråd av folat normalt ligger i storleksordningen 5-15 mg med en omsättning på omkring 0.1 mg per dygn. Ett sådant förråd räcker 2-4 månader utan förnyelse (16).

Upptaget av folsyra från tablett är gott med försumbar utsöndring i urinen upp till engångsdoser på 1 mg (16). Det innebär att dagligt behov av folsyra kan tillföras på några timmar. Fullgoda förråd kan byggas upp på någon vecka före eller efter befruktning (jfr 3,17). Men visst ligger det en stor fara i att tveka eller töva vid misstanke om befruktning.

Det förtjänar att framhållas att det för närvarande inte finns någon folsyretablett om 0,4 mg på den svenska marknaden. Det finns 0,4 mg folsyra i en del kombinationstabletter, vars lämplighet som profylax vid graviditet förtjänar att granskas.

I spannet 0,4-1 mg kan folsyran också tillföras genom delning av starkare tabletter eller dosschema, exempelvis 1 mg måndag, onsdag, fredag. Det är angeläget att nya preparat inom området får en snabb handläggning, så att lämplig behandling kan skräddarsys för de kvinnor som så önskar (jfr 16).

Effektiv information behövs
I dagsläget råder motsättningar och misstämningar kring folsyra och graviditet. Med enstaka undantag går stridslinjen mellan neonatologerna, som önskar berikning och/eller profylax med tabletter och mera epidemiologiskt inriktade forskare som fruktar fler fall av cancer.

Grunden till det prekära läget för Livsmedelsverket är dess misstro mot de enskilda kvinnornas förmåga att hantera en situation, där kunskapsläget är osäkert (1,7). Därför tog Livsmedelsverket på sig ett förmyndaransvar (7), som det saknade administrativ och professionell kompetens att klara (8).

Den känsliga målgruppen rör sig om ungefär 1,5 miljoner kvinnor i åldrarna 15-45 år. Denna målgrupp kan med tämligen små kostnader informeras med ett kort brev varje år. För att inte brevet ska bli tjatigt och hamna i papperskorgen oläst, bör det skrivas av ny författare varje år.

För att få snits på skrivningen föreslår jag att ansvarig myndighet (Livsmedelsverket, Socialstyrelsen eller deras efterträdare) utlyser en skrivartävling med belöning 100.000 kronor plus författarmoms 6% till vinnande förslag.

Den yttre ramen för informationsbrevet bör vara högst 1000 tecken med blanksteg. I brevhuvudet anges:
Livsmedelsverket informerar
Vitaminer i fruktbar fas
Vinnande förslag 2010.

Brevet skickas till målgruppen omkring 10 januari, efter nyårslöftena och före sommarens befruktningar. Det varnar även för tobak och alkohol som hälsorisker för far, mor och barn. Det signeras av årets vinnande författare.

För Livsmedelsverket – eller dess efterträdare – gäller det helt enkelt att ta sig ur den självpåtagna rollen som patriark (eller som överbeskyddande mamma) fram till en roll som medkännande och välvillig rådgivare på jämställd nivå.

Klientens dagliga kostnad för profylax med folsyra motsvarar en halv cigarett. Den kostnaden är inget hemmansköp utan en värderingsfråga, som kan överlåtas till den enskilda familjen.

Slutsats
Information om kostens folat måste utformas så att att de flesta kvinnor går in i en graviditet med tillfredsställande förråd av folat i kroppen. Under graviditet föreligger ett ökat folatbehov. Därför föreslås stödutfodring (supplementering) med folsyra 0,4 mg dagligen, före och under graviditet. Situationen kompliceras av att överdoser folat kan leda till fler fall av tumörsjukdomar. Årlig information per brev till kvinnor i fertil ålder föreslås.

Bo Norberg

Referenser

1.   Källén B. Folsyra och risk för ryggmärgsbråck [ledare]. Rondellen 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net/publisher28_swe.htm

2.   Norberg B. Ros och ris åt årets aktörer – de centrala B-vitaminernas forntid och framtid [ledare]. Rondellen 2007; 27. URL: http://www.rondellen.net/publisher27_swe.htm

3.   Nylén S. Angela fick 18 missfall – sen kom Mia Rose. Aftonbladet 081110(http://www.aftonbladet.se/wendela/article3731975.ab). Detta är en aktuell fallberättelse från Storbritannien. En kvinna får ett barn vid 19 års ålder, sedan 18 missfall i sjunde veckan. Folatbrist upptäckes, substitueras parenteralt (sic!). Sedan kommer ett friskt barn. Man undrar om något dylikt kan inträffa i Sverige, där homocystein i plasma är tillgängligt som rutinprov.

4.   Livsmedelsverket. Råd till dig som är gravid. 080618 (http://www.slv.se/templates/SLV_Page.aspx?id=12551&epslanguage=SV)

5.   Livsmedelsverket. Råd till dig som ammar. 080618 (http://www.slv.se/templates/SLV_Page.aspx?id=12555&epslanguage=SV)

6.   Livsmedelsverket. Råd om folsyra 080512 (http://www.slv.se/templates/SLV_Page.aspx?id=21184&epslanguage=SV)

7.   Livsmedelsverket föreslår fri utdelning av folsyretabletter samt informationsinsatser. 070917 (http://www.slv.se/upload/dokument/nyheter/2007/beslutsunderlag_styrelsen_folsyra.pdf)

8.   Livsmedelsverket. Myndighetsgemensam satsning på information om folsyra 080922 (http://www.slv.se/templates/SLV_NewsPage.aspx?id=21968&epslanguage=SV)

9.   Rutegård Å. Slå ihop Jordbruksverket och Livsmedelsverket! Kött och Charkföretagen 080904 (http://www.bolagsfakta.se/?option=com_compropressrelease&id=40491). Åke Rutegård pläderar för en modernisering av myndighetsstrukturen i Sverige. Vid den här tidpunkten tänkte han sig att riskvärderingen av livsmedel borde flyttas från Livsmedelsverket till Statens Veterinärmedicinska Anstalt för att skapa en fristående myndighet för riskvärdering från jord till bord. I detta scenario skulle resten av Livsmedelsverket slås ihop med Jordbruksverket till en myndighet för riskhantering inom livsmedelsområdet inom ramen för det övergripande uppdraget att arbeta för konkurrenskraftig livsmedelsproduktion till nytta för konsumenterna. Rutegårds förslag harmoniserar med myndighetsstrukturen i Bryssel (EU), som utformar lagstiftningen kring våra livsmedel.

10. Hägglund B. Rennäring som gårdsbruk – framtid för ett hotat världsarv [hälsa]. Rondellen 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net/health28_swe.htm

11. Nägga K. Homocystein som hälsorisk – nollhypotesen frikänd i brist på bevis [debatt]. Rondellen 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net/debate28_swe.htm

12. Malouf R, Grimley Evans J. Folic acid with or without vitamin B12 for the prevention and treatment of heathy elderly and demented people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No: (http://www.cochrane.org/reviews/clibintro.htm#reviews)

13. Aisen PS, Schneider LS, Sano M, et al. High-dose B vitamin supplementation and cognitive decline in Alzheimer disease. JAMA 2008;300(15):1774-83

14. Connelly PJ, Prentice NP, Cousland G, Bonham J. A randomised double-blind placebo-controlled trial of folic acid supplementation of cholinesterase inhibitors in alzheimer´s disease. Internat J Ger Psych 2008; 23:155-60

15. Uffelen JGZ, Chinapaw MJM, Mechelen W, Hopman-Rock M. Walking or vitamin B for cognition in older adults with mild cognitive impairment? A randomised controlled trial. Br J Sports Med 2008; 42:344-51

16. Lee GR, Bitchell TC, Forster J, Athens JW, Lukens JN (eds). Wintrobe´s Clinical Hematology, pp.777-9 Ed 9, Philadelphia: Lea & Febiger; 1993

17. Nilsson M. Advice for assessors – how to read context and content of the Kuzminski paper [evaluation]. Rondel 2008; 28. URL: http://www.rondellen.net/evaluation28_eng.htm

Publicerat 2009-01-02