publisher14

Så vill vi bli citerade:
Hultdin J. Högt homocystein hos gamla [ledare]! Rondellen 2003; 14. URL: http://www.rondellen.net

Karin Björkegren föddes 1950 i Stockholm och utbildade sig från 1970 i Uppsala. Hon blev klasslärare 1975, förlossningspedagog 1980, legitimerad läkare 1992, specialist i allmänmedicin 1997, heltidsarbetande distriktsläkare. Fritidsintressen – fyra utflugna barn, maken, huset, motionsidrott i alla former. Sedan omkring 10 år driver hon ett forskningsprojekt vid Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Uppsala Universitet. Johan Hultdin orienterar nedan om delar av Björkegrens projekt. // Red

De läkare som tar homocystein finner att många äldre patienter (över 70 år) har förhöjda serumnivåer, i synnerhet om man använder beslutsgränsen 15 mikromol/L. En befolkningsbaserad studie, representativ för Sverige, understryker denna konklusion (1,2). Undersökningen har blivit föremål för en preliminär presentation av Karin Björkegren i debattboken "Kontroverser kring vitamin B12" (3). Björkegrens disputation på huvuddelen av materialet är planerad till maj 2003.

Förenklat kan man säga att om en patient har homocystein över 25 mikromol/L, så beror det på B12-brist, folatbrist, eller en kombinerad brist på B12 och folat (3-5). Bristen kan vara funktionell (preklinisk) i den meningen att homocysteinnivån är förhöjd långt innan patienten utvecklat bristbetingade cellskador i benmärg, slemhinnor eller nerver.

Det är värt att understryka att funktionell folatbrist kan förekomma vid S-Folat-nivåer under 15 nmol/L. Bakgrunden är att 10-15 % av vår befolkning är homozygoter för polymorfismen 677C-T i MTHFR-genen, ett centralt enzym i folatomsättningen med betydelse för cellnybildning och metylering (3-5). Metylering har bland annat betydelse för nervfunktion.

Brist på B12 och/eller folat – klinisk eller funktionell – leder vanligen till distinkt förhöjda nivåer av homocystein. Detta framgår sällan klart av litteraturen. Det är inte ovanligt att se homocysteinnivåer över 100 mikromol/L. Det högsta jag sett vid brist var 250 mikromol/L och sågs hos en bristpatient som för tillfället behandlades med folatantagonisten trimetoprim för en urinvägsinfektion.

Kvar står en grupp äldre personer med homocysteinnivåer mellan 15-25 mikromol/L, med symptomfattig bild och svårvärderat vitaminstatus. En del av de patientnära läkare jag samarbetar med brukar testbehandla med oralt cyanokobalamin 1 mg dagligen och oralt folsyra 1,25 mg dagligen under ett år och se hur patientens tillstånd och laboratorievärden utvecklas. Vid neurologiska symptom kan längre behandlingstider krävas. I vissa fall provbehandlas med ett av vitaminerna under 3-4 veckors tid varefter man ser om normalisering av homocystein skett. Om inte lägger man till det andra vitaminet. Detta särskilt i de fall där S-Folat ligger under 15 nmol/L. Uppläggningen i det enskilda fallet är dock alltid en förhandling mellan patient och ansvarig läkare.

1. Björkegren K, Svärdsudd K. Elevated serum levels of methylmalonic acid and homocysteine in elderly people. A population-based study. J Intern Med1999; 246:317-24.

2. Björkegren K, Svärdsudd K. Serum cobalamin, folate, methylmalonic acid and homocysteine as vitamin B12 and folate tissue deficiency markers amongst elderly Swedes – a population –based study. J Intern Med 2001; 249:423-32.

3. Engstedt L, Nilsson-Ehle H, Norberg B, Palmblad J. Kontroverser kring vitamin B12. Kunskap, kompetens, kommunikation. Pedagogförlaget: Klippan 1998.