publisher20

Bo Norberg

Bild
Karikatyr ritad av professor Stig Radner, Medicinkliniken, Lund, omkring 1980.

Bakgrund
Rondellens ambition är att spegla debatten om B-vitaminernas bristtillstånd, diagnostik och behandling. De flesta inläggen ligger i en mittfåra som uppskattningsvis befinner sig i de mellersta fjärdedelarna av åsikternas panorama, från 25:e till 75:e percentilen. Även mer extrema åsikter accepteras ibland, eftersom den fria debatten är livsviktig för både forskningens och den praktiska medicinens utveckling (1-5). Under det sista halvåret har det kommit två diametralt motsatta debattinlägg. Det ena hävdar att det inte finns något vetenskapligt stöd för behandling med B-vitaminer vid demens och antyder att de centrala B-vitaminerna nu förskrivs alltför generöst (6-8). Det andra inlägget pläderar provokativt för pyridoxin som homocysteinsänkare hos genetiskt friska personer med lätt förhöjning av homocystein (9). Kommentarerna nedan är BNs; medlemmar av Rondellens redaktionsråd och andra experter kan ha andra synpunkter. Red.

Kärlsjukdom, senilitet, psykos
De tre centrala B-vitaminerna är kobalamin (B12), folat (B9) och pyridoxin (B6). Historiskt började den moderna utvecklingen kring homocystein på 1960-talet (5). Hos personer med homocystein omkring 300 mikromol/L uppträdde blodproppssjukdom redan i 20-årsåldern. Hos somliga av dessa olyckliga människor kunde man sänka homocystein till omkring 75 med pyridoxin (vitamin B6). Överlevnaden ökade drastiskt. Man fann senare att måttligare förhöjningar av homocystein samvarierar med risk för kärlsjukdom, demens och psykos (1).

Den goda terapeutiska effekten av pyridoxin vid den nämnda rubbningen i ämnesomsättningen, homocystinuri, har gett substansen ett rykte som den kanske inte förtjänar. Hos genetiskt friska personer anses brist på vitamin B6 inte påverka homocysteinvärdet, utom möjligen i samband med metioninbelastning. Kobalamin och folat är seriekopplade i ämnesomsättningen, som koenzym och substrat (10-13). Behandling med dessa två vitaminer sänker homocystein, både förhöjda värden och värden inom referensgränserna. Med behandling i farmakologiska doser hamnar homocystein i plasma vanligen mellan 6-10 mikromol/L hos personer som för övrigt är någotsånär friska.

Det pågår en rad prospektiva, randomiserade , dubbel-blinda undersökningar om de centrala B-vitaminernas eventuella effekt vid blodproppssjukdom, demens, psykoser (1,4,5,13). I de här patientgrupperna är homocystein vanligen måttligt förhöjt, oftast i storleksordningen 10-25. Det innebär att många av de patienter som rekryteras ligger en bra bit under den accepterade beslutsgränsen 15. Man hoppas att resultaten kan värderas omkring år 2010 (5). SFAM-L har naturligtvis alldeles rätt i att det tills vidare saknas bevis för att de centrala B-vitaminerna påverkar demens till det bättre (6-8).

Fertilitet, missfall, forsterskador
Folat och kobalamin är avgörande för fertilitet och fosterutveckling (14, 15). Bland de foster som klarar sig genom en brist är neuralrörsdefekter, gomspalt och missbildningar av hjärtat överrepresenterade (1). I debatten har folat fått mest uppmärksamhet. Socialstyrelsens anvisningar om folattillskott förutsätter förstås att mammans förråd av kobalamin är tillräckliga (jfr 15).

Vilseledande marknadsföring
SFAM-L riktar huvuddelen av sin kritik mot de sammansatta B-vitaminerna (8). Gruppen domineras av ett enda preparat som nått sin nuvarande volym genom en hård och vinklad marknadsföring, i sak stora förskott på den vetenskapliga dokumentation som tidigast är klar 2010 (1-5). Djungeltrummorna i buskarna illustreras av en artikel i Allas Veckotidning (9), som förkunnar att pyridoxin är det vitamin som tillsammans med kobalamin sänker homocystein, vilket är ett sakfel (10).

Den kombination av B-vitaminer som beskrivs (9) har indikationen "profylax mot hotande brist", inte "behandling av symtomgivande brist". Den korrekta doseringen är en tablett dagligen, vilket inte räcker vid symtomgivande brist (16). Den olyckliga kollega, som signerade artikeln, kan knappast undgå disciplinära åtgärder, om felstegen anmäls. Om företaget gjort rätt för sig och publicerat artikeln som halvsidesannons, hade det fällts av granskningsmannen. Tyvärr – de lögner som tillåts att bli kulturmyter är seglivade (17,18).

Bristbehandling och testbehandling
SFAM-L skjuter in sig på försäljningsökningen inom gruppen kombinerade B-vitaminer (8). I slutet av diagrammet motsvarar förbrukningen av sådana preparat omkring 85.000 patientår, om jag räknar rätt. I Sverige finns omkring 1,2 miljoner medborgare, 70 år och äldre. De epidemiologiska studierna från Skutskär (19) tyder på att nuvarande förskrivning av kobalamin (8, 20), troligen även folat, ligger inom de ramar, som den beräknade bristen anger.

Det är både lovligt och rimligt att behandla bristtillstånd. Därtill är testbehandling av exempelvis oklara neuropatier ett värdefullt diagnostiskt instrument (21). Men det är naturligtvis bekymmersamt om folat och kobalamin förskrivs på felaktiga indikationer, till fel patienter, i fel dos. Om ledare gäller dock samma som om annan skrift – "liten är vacker". Den här ledaren är inte liten. Jag återkommer på den engelska sidan med en granskning av dokumentationen för behandling av bristtillstånd med B-vitaminer (22).