Så vill vi bli citerade:
Schneede J. Hypoteser om homocystein – ”jungfru men ikke fanatiker” [ledare]. Rondellen 2005; 25. URL: http://www.rondellen.net

Hypoteser om homocystein
”Jungfru men ikke fanatiker”

Inledning

Den svenska debatten om homocystein har varit väl våldsam och dogmatisk. Det råder fortfarande ingen enighet om vilken roll homocystein spelar vid kärlsjukdom (1-3), demens (4), depression (5) och osteoporos (6). Närbesläktade problem är homocysteinets roll som markör för B-vitaminbrist (6) och för att hitta rätta doseringar av B-vitaminerna (6). Att hitta optimala doser och kombinationer av B-vitaminer är avgörande för uppläggningen av framtida interventionsstudier.

Syftet med den här framställningen är att försöka balansera debatten och möjligen hitta den minsta gemensamma nämnaren för accepterad kunskap om homocystein i klinisk rutin.

Kärlsjukdomar, demens och depression är multifaktoriella sjukdomar. Homocystein kan bidra till sjukdomsutvecklingen – inte nödvändigtvis som primär orsak men som en av många bidragande orsaker. Låt oss anta att homocystein bidrar med endast 10-20% av den totala risken i en eller flera av de nämnda sjukdomarna. Det är svårt att ovedersägligt bevisa en kausal roll i den storleksordningen. Med konventionella metoder kräver det mycket stora material och lång uppföljning. Om man i stället hittar just de patienter som kan hjälpas av intervention med B-vitaminer, så krävs förstås mindre stora material (jfr Sato et al i ref 6).

Även om homocystein spelar en mindre roll i sjukdomsutveckling än vad vi tidigare tänkt oss, så kan homocysteinsänkning vara lönsamt både i ett mänskligt och i ett hälsoekonomiskt perspektiv. Det är billigt och enkelt att sänka homocystein med B-vitaminer. Här finns således en potential för värdefulla tillägg till konventionell behandling.

Vad bevisläget i övrigt beträffar så kan ingen av de studier som hittills gjorts eller snart blir färdiga bevisa eller förkasta hypotesen om homocystein som kausal riskfaktor. När resultaten slås ihop i stora meta-analyser kan läget bli ett annat. Här behövs både tålamod och öppenhet, att skärskåda observationerna ur flera perspektiv. Det är också viktigt att ta in och värdera de kunskaper som vunnits genom 20 års intensiv forskning.

Homocystein som markör för vitaminbrist

Som biokemiskt prov är homocystein mer tillförlitligt och känsligt än traditionella markörer för brist på B-vitaminer. Det är möjligt att reducera laboratoriekostnaderna genom att använda homocystein som första sållningstest  för brist. Om homocystein ligger över ett visst värde, kan laboratoriet komplettera med övriga markörer för brist. Det har uppskattats att man kan sänka laboratoriekostnaderna för bristdiagnostik med 30% genom att reservera en mer omfattande bristutredning för de patienter som har ett homocysteinvärde över 9 mikromol/L (7).

Homocystein som riskmarkör

Det är fortfarande en öppen fråga, om man till delar kan minska morbiditet och mortalitet genom att sänka homocystein med B-vitaminer (3). Resultaten från NORVIT är preliminära, opublicerade, och utesluter inte en kausal roll i utvecklingen av kärlsjukdom (3). På samma sätt visar en omgranskning av VISP betydelsen av rekrytering av relevanta patienter (8). Om man med ledning av B12-värdena före interventionen sorterar fram de patienter som troligen inte hade B12-brist (serumkobalaminer över 250 pmol/L) och troligen inte heller tog extra tillskott av vitamin B12 (serumkobalaminer under 637 pmol/L)så fick man med merparten av patienterna (n=2155). I den undergruppen antyder resultaten att behandling med B-vitaminer  minskade risken för nya kärlskador (8).

B-vitaminernas optimala dosering

B-vitaminernas dosering är dessvärre inte enhetlig i den nuvarande generationen av interventionsstudier. Det kan vara en av förklaringarna till olika resultat. Skälet till de olika doseringarna kan vara att dosdefinierande studier med kliniska svar som effektmått är sällsynta. Vanligen har homocystein använts som effektmått för att definiera optimala doseringar.

Den optimala dosen av vitamin B12 synes ligga kring 1 mg dagligen för patienter som har dåligt upptag (6). Den optimala dosen av folsyra förefaller att ligga mellan 0,4 – 1 mg dagligen (6). Den optimala dosen av vitamin B6 hos patienter med kardiovaskulär sjukdom är inte fastslagen. Höga doser, många gånger högre än det rekommenderade dagliga intaget, kan dock vara problematiska (3). De kardiovaskulära sjukdomarna har många drag av inflammation. Och B-vitaminerna har potential att förvärra inflammatoriska processer.

Diskussion och slutsatser

Nu föreligger resultaten från de första interventionsstudierna. Nu är det dags att tänka till. Det är nu klart att uppläggningen av många interventionsstudier hade svagheter i rekryteringen av patienter, kombination och dosering av B-vitaminer, och uppföljningens längd. I framtida interventionsstudier är det viktigt att rekrytera konklusiva patienter och använda doser och kombinationer av B-vitaminer som har klinisk dokumentation. För att underlätta framtida meta-analyser bör den optimala kombinationen användas i alla studier.

Mycket talar för de grundläggande dragen i hypoteserna om homocystein. Enstaka avvikande utfall utgör inte skäl till att förkasta hela modellen. Bilden kan mycket väl bli ljusare, när resultaten från stora meta-analyser föreligger om 3-4 år. De resultaten är väl värda att vänta på för både ”troende” och tvivlare. Eller som flickan sade till en påträngande men inte alldeles oattraktiv kavaljer – ”Du må huske att jeg er jungfru men ikke fanatiker.”

Jörn Schneede
Medicinsk Biovetenskap, klinisk kemi
Norrlands Universitetssjukhus
901 85 Umeå
E-post: jorn.schneede@medbio.umu.se

Original

A. Schneede J. Homocysteine hypotheses - “virgin but not fanatic” [editorial]. Rondel 2005; 25. URL: http://www.rondellen.net/publisher25_eng.htm

Publicerat 2005-12-31