Så vill vi bli citerade:
Lökk J. Bokslut över ett brötigt B12-år: rätt patient, rätt vitamin, rätt dos, rätt information [ledare]. Rondellen 2006; 26. URL: http://www.rondellen.net

Bokslut över ett brötigt B12-år
Rätt patient, rätt vitamin, rätt dos, rätt information

Serumkoncentrationerna av vitamin B12 efter oral behandling med 0.5 mg cyanokobalamin dagligen (rött) eller 1 mg dagligen (grönt). Rekonstruktion av originaldata från Berlin et al , Läkartidningen 1965, och Acta Medica Scandinavia 1968 (se 1).

Rätt patient

Det gångna årets stora positiva händelse för oss entusiaster är den dramatiska effekten av kobalamin och folat i adekvata doser på slagrörda japaner (2). Studien var randomiserad, prospektiv, dubbelblind, placebo-kontrollerad och inte övermåttan stor (n=628). Observationstiden var två år. Homocystein före start var lika i behandlingsgrupp och kontrollgrupp, i genomsnitt 20 mikromol/L. Body mass index, bentäthet, antal registrerade fall var lika i grupperna. Men behandling med B12 och folat reducerade antalet höftfrakturer från 43 per 1000 patientår i kontrollgruppen till 10 per 1000 patientår i behandlingsgruppen (p<0,001).

De japanska forskarna för en lätt förvirrad diskussion kring sina fynd i termer av homocystein och bentäthet (2). En trivial tolkning är att patienterna hade en måttlig brist på B12 och folat och därav ett lätt förhöjt homocysteinvärde. Vitaminerna medförde bättre balans och färre fakturer (3). Den tolkningen ligger i linje med tidigare kunskap om brist på B12 och folat. En alternativ tolkning är att homocystein skulle kunna vara en modifierbar riskfaktor för osteoporos (4).

Homocysteinskeptikerna invänder korrekt att en fluga gör ingen sommar. Den japanska studien (2) måste bekräftas av fler studier innan resultaten kan accepteras. På hypotesen att de japanska resultaten står sig pekar fynden mot att valet av rätt patient är avgörande i en interventionsstuie med B-vitaminer (jfr 5). Den friske blir inte friskare av B-vitaminer i stora doser. Den irreversibelt skadade kan inte heller bli friskare. De konklusiva patienternas hälsoläge ligger mellan den friskes och den obotliges. I det här intervallet gäller det att mäta förändringar med rätt mått (variabel, parameter).

Rätt vitamin i rätt dos

Den norska interventionsstudien NORVIT är inte fullständigt analyserad och publicerad än (5). På de data som titills förligger har dock Anders Hernborg gjort en tintressant analys (10), vilken återges i starkt förenklad form:

1. Patientantalet var knappt 4.000 personer som nyligen haft akut hjärtinfarkt och hade homocystein över 13 mikromol/L. Studien pågick under 3,5 år. Den primära slutpunkten var ny hjärtinfarkt eller stroke. Femton fler patienter återinsjuknade vid trippelbehandling än vid placebobehandling, vilket var statistiskt signifikant (p=0,03). Ett intressant bifynd var att pyridoxin ensamt inte sänkte homocystein trots att dosen låg 15 gånger högre än det rekommenderade dagliga intaget.

Tänkbara orsaker till det preliminära debaclet är alldeles för hög dos pyridoxin eller alldeles för låg dos kobalamin (1,3,5). Andra tänkbara förklaringar är rekrytering av olämpliga patienter eller för litet patientmaterial (5). Den sista förklaringen är dock rimligen fel tänkt. I NORVIT var varje arm ungefär tre gånger så stor som armarna i den japanska studien (2,3,5); och metaanalyser löser inte de strukturproblem som den första generationen av studier över sänkning av homocystein skapat genom olika doseringar och kombinationer. Just nu börjar man dock ana en enighet om att rätt dos B12 är 1 mg dagligen (se ”Bildtext”), rätt dos folsyra 0,4-1 mg dagligen, rätt dos pyridoxin 3 mg dagligen eller mindre (1,3,5,6,7).

 Rätt information

Bland de mest frekvent förskrivna B12/folat preparaten innehåller Behepan 1 mg B12, Folacin 5 mg folsyra, TrioBe 0,5 mg B12 + 0,8 mg folsyra + 3 mg B6. Godkänd indikation för Behepan och Folacin är bristtillstånd av resp. vitamin och för TrioBe prevention (profylax) av framtida brist med doseringen en tablett dagligen.

Den friska kroppens hela förråd av folat försvinner inom tre månader utan ny tillförsel, vitamin B12 på tre år (jfr 7). Pyridoxin kan vara farligt vid överdosering (5).

Den debatt som nu seglar upp är om kobalamin och folat möjligen har biverkningar vid kärlsjukdom (5,8,9,10), kognitionsrubbningar (11), tumörsjukdomar (12). Det är viktigt att vi inom läkarkåren har frihet att föra den debatten (6,8,9,10). Min arbetshypotes är dock tills vidare att vid symtom och tecken på brist bör adekvat utredning utföras, B12 och folat ordineras i adekvat dos med uppföljning och utvärdering samt, i förekommande fall, en livsvarig behandling som följd.

Johan Lökk

Referenser

1. Norberg B. Förslag till vårdprogram för primärvården – brist på vitamin B12 och folat utan anemi [ledare]. Rondellen 2005; 24. URL: http://www.rondellen.net/publisher24_swe.htm

2. Sato Y, Honda Y, Iwamotu J, Kanoko T, Satoh K. Effect of folate and mecobalamin on hip fractures in patients with stroke. A randomized controlled trial. JAMA 2005; 293:1082-8

3. Norberg B. Oral high-dose vitamin B12 and folate – breakthrough by broken hips [editorial]. Rondel 2005; 24. URL: http://www.rondellen.net/publisher 24_eng.htm

4. Gjesdal CG, Vollset SE, Ueland PM, Refsum H, Drevon CA, Gjessing HK, Tell GS. Plasma total homocysteine level and bone mineral density. The Hordaland homocysteine study. Arch Intern Med 2006;166:88-94

5. Schneede J. Hypoteser om homocystein – ”jungfru men ikke fanatiker” [ledare]. Rondellen 2005; 25. URL: http://www.rondellen.net/publisher25_swe.htm

6.Liedholm H. B-vitaminer och homocystein – dagens debatt behövs! Läkartidningen 2006; 103(8):570-1

7. Lee GR, Bitchell TC, Forster J, Athens JW, Lukens JN (eds). Wintrobe´s Clinical Hematology, Ed 9, p 777-80. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993

8. Jansson JH. Riskabelt ge B-vitamin vid hjärtkärlsjukdom. Läkartidningen 2006; 103(3):126

9. Lewis SJ, Ebrahim S, Smith GD. Meta-analysis of MTHFR 677C-T polymorphism and coronary heat disease: does totality of evidence support causal role for homocysteine and preventive potential of folate? BMJ 2005; 331:1053-6

10. Hernborg A. TrioBe vid kärlsjukdom kan vara farligt. TerapiNytt – information från Läkemedelskommittén Halland 2006; (1):3

11. Sandström H. Kostens folat och kobalamin - bättre kost, sämre kognition [debatt]. Rondellen 2005; 23. URL: http://www.rondellen.net/debate23_swe.htm

12. Van Guelpen BR, Virén SM, Bergh ARJ, Hallmans G, Statin PE, Hultdin J. Polymorpisms of methylenetetrahydrofolate reductase and the risk of prostate cancer: A nested case-control study. Eur J Cancer Prevention 2006; 15:46-50

Publicerat 2006-03-31